Lex Maria - 2016.04.22

Dränagekomplikation

2016-04-22
K2274-2015

Äldre patient med hjärt- och lungsjukdom, inkom till sjukhuset med en abscess (varhärd) i levern. Denna dränerades med hjälp av så kallat pigtaildränage, det vill säga en tunn plastslang som har en "knorr" i änden som ska förhindra att katetern glider ut. Patienten förbättrades och dagen innan patienten skulle skrivas hem dras dränaget ut. Patienten får därefter mera smärtor. På morgonen hittades patienten avliden och obduktion visade en blödning från levern. Det framkom att den tråd som håller knorren på plats inte blivit avklippt enligt gällande instruktioner och därför finns möjlighet av att borttagandet av dränaget orsakat skada och blödning från levern vilket kan ha bidragit till patientens bortgång.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.