Lex Maria - 2016.07.01

Försenad behandling av cellförändringar

2016-07-01
K 2944-2015

En kvinna remitterades till Kvinnokliniken på grund av cellförändringar i livmodertappen, vilket upptäckts vid rutinscreening. Vid undersökning på sjukhuset togs nya cellprover som visade kraftiga cellförändringar och påverkan av HPV (humant papillomvirus). Kvinnan sattes upp på väntelista för kontroll om ett halvår då läkaren uppfattade att hon redan genomgått konisering (kirurgisk behandlingsmetod vid misstanke om cancer). Enligt gällande riktlinjer skulle hon planerats för konisering direkt. Kvinnan informerades om planeringen av fortsatta kontroller via brev. Då hon tidigare fått information om att hon sannolikt skulle behöva göra en konisering, alternativt gå på täta kontroller, ville hon ha mer information från läkaren. Hon lyckades dock inte få kontakt via telefon. När hon, sju månader efter provtagningen, kom till kliniken för kontroll upptäcktes att hon inte följts upp med konisering enligt gällande riktlinjer. Konisering genomfördes två veckor senare och PAD(Patologisk Anatomisk Diagnos) visade radikalt avlägsnad mikroinvasiv cancer. Vid eftergranskning bedömdes det dock att cellförändringarna inte var radikalt borttagna och en ny konisering genomfördes därför drygt två veckor senare. Kvinnan planerades efter detta för kontroller var tredje månad.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.