Lex Maria - 2016.05.20

Kontamination eller förväxling av preparat från ändtarm

2016-05.20
K 0618-2015

Tre biopsier från tjocktarm/ändtarm inkom till Karolinska Universitetslaboratoriet för bedömning. Inga cellförändringar hittades i materialet. En vecka senare inkom en ny biopsi från ändtarmen där bedömningen visade elakartad tumör. Kompletterande svar efter specialfärgningar stödde diagnosen. Därefter inkom ett operationspreparat i vilket tumör inte kunde påvisas. Samtliga biopsier kom från en och samma patient. Eftergranskningar visade ingen påvisbar tumör, inte heller eftergranskning i samband med multidisciplinär konferens, varför man misstänkte att det kunde röra sig om kontamination eller förväxling. Utredning avseende kontamination initierades och tumörbitar och normal slemhinna skickades till Rättsmedicinalverket för DNA-analys. Pga provets beskaffenhet kunde ingen DNA-profil erhållas. Om eventuell kontamination skett så kan det inte fastställas om den skett i samband med provtagning eller vid laboratoriet. Den misstänkta kontaminationen/förväxlingen har resulterat i en onödig tarmresektion.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.