Lex Maria - 2016.05.12

Förväxling/felmärkning av prover vid fosterdiagnostik

2016-05-12
K3464-2015

Två fosterprover som analyserades med frågeställningen "trisomi?" (kromosomrubbning?) sammanblandades. Inget av fostren bar en kromosomavvikelse, men sammanblandningen gjorde att de tillskrevs fel kön, vilket uppdagades vid en senare ultraljudsundersökning av det ena fostret. Om något av fostren hade haft en kromosomavvikelse och denna tillskrivits fel foster hade en allvarlig vårdskada kunnat inträffa. Med anledning av detta har en händelseanalys genomförts och rutinerna för provinmärkning setts över.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.