Lex Maria - 2016.05.09

Avsteg från rutin gällande provtagning före cytostatikabehandling

K 3468-2015

2016-05-02

Pat med tarmcancer och spridning till levern. Pat erhöll under hösten 2015 cytostatikabehandling, planerat 6 behandlingar efter operation i augusti 2015. Den 6:e och sista behandlingen gavs på blodvärden tagna 6 dagar tidigare och 9 dagar efter föregående kur. Samma dag som patienten fick sin behandling insjuknade han i feber och frossa i hemmet under eftermiddagen. Initialt gavs rådet att ta febernedsättande. Senare under kvällen fortsatt hög temp och patienten uppmanades söka akuten. Blodprover togs och efter 4 timmar lades patienten in på onkologisk vårdavdelning och antibiotikabehandling startades. På grund av regelbundet återkommande buksmärtor gjordes en akut röntgen thorax/buk. Då patienten återkom efter röntgen började han blöda ymnigt från munnen och förlorade medvetandet. Hjärt-lungräddning påbörjades men avslutades efter cirka 30 minuter då fortsatt återupplivning bedömdes som utsiktslös.

Händelsen måste utredas då det kan ha förelegat avsteg från rutin att ha aktuellt blodstatus då man ger cytostatikabehandling. Eventuellt har det också blivit en fördröjning i det akuta omhändertagandet då det tog tid innan patienten kom in till sjukhuset samt att det tog tid innan man påbörjade antibiotikabehandling.

Händelsen, som medfört allvarlig vårdskada har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.