Lex Maria - 2016.04.08

Missat agerande vid avvikande laboratoriesvar i samband med uppföljning efter levertransplantation

K 3312-2015
2016-04-08

Patient med primär levercancer genomgick levertransplantation och följdes under de tre första månaderna upp vid Karolinska Universitetssjukhuset, före återremittering till hemortssjukhuset. I samband med att tre månaderskontrollen görs, ingår för denna typ av patienter kontroll av en tumörmarkör (alfafetoprotein) och om denna är förhöjd kan det tyda på att patienten har fått återfall av sin tumörsjukdom.

När patienten gjorde sin tre månaderskontroll såg alla prover väsentligen normala ut och vidimerades av läkare. Dock hade tumörmarkören inte hunnit komma in i samband med patientbesöket och svarades ut först dagen efter. Provet som var förhöjt vidimerades då, tillsammans med alla de provsvar som redan var vidimerade, av den läkare som träffat patienten men denne noterade inte det förhöjda värdet som låg längst ned på laboratorielistan och någon åtgärd vidtogs därför aldrig.
Patienten följdes därefter upp på hemorten och sex månader senare konstaterades det att patienten hade ett icke behandlingsbart tumörrecidiv i lever och mjälte. Patienten avled sju månader efter händelsen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.