Lex Maria - 2016.04.05

Felaktigt läge på nutritionssond hos levertransplanterad patient

K 387-2016
2016-04-08

Patient med kronisk obstruktiv lungsjukdom och alkoholorsakad skrumplever, erhöll postoperativ näringstillförsel via sond, efter genomgången levertransplantation. Några timmar efter byte av sond på vårdavdelningen, försämrades patienten andningsmässigt och överfördes till intensivvårdsavdelning. Lungröntgen visade att sonden låg i luftvägarna, i stället för i magsäcken och att sondnäring med stor sannolikhet därmed kommit ned i luftvägarna. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning under tre veckor, varefter förbättring skedde och patienten kunde skrivas ut till hemmet utan resttillstånd.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.