Lex Maria - 2016.01.27

Felordination- en patient fick för mycket sömnmedicin

2016-01-27
K 2395-2015

Patienten, ett barn, vårdades efter att ha satt i halsen och var i behov av observation. Som en del i behandlingen av autism, hade patienten sedan tidigare en stående ordination av sömnläkemedel. Ordination på sömnläkemedlet förnyades vid det aktuella vårdtillfället efter en tidigare ordination, där det var angivet såsom 4 droppar i texten men i läkemedelsjournalen angivet 4 ml. Detta noterades inte och systemet varnade inte heller. Trots förälders påpekande gjordes ingen rimlighetsbedömning beträffande dosen. Patienten erhöll därför vid ett tillfälle en flera gånger för hög dos av sömnmedicinen. Patienten sov onormalt länge och var sedan mycket trött under hela den fortsatta vårdtiden som också förlängdes på grund av detta.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.