Lex Maria 2016.06.22

Hjärtstopp- intubering i ambulans

2016-06-22
K 363-2016

Patienten drabbades av hjärtstopp. Initialt framgångsrik Hjärt-lungräddning men inför ambulanstransport blev patienten motoriskt orolig och en slang placerades i luftstrupen (intubering) för att möjliggöra manuell ventilation. Ytterligare ett hjärtstopp drabbade patienten under transporten till sjukhus och hjärtlungräddning pågick under lång tid, tyvärr inte framgångsrik och ECMO (behandling i hjärtlungmaskin) startades.
Trots tidigare kontroll av slangens placering i luftstrupen, visade det sig i samband med datortomografi, att slangen var placerad i matstrupen. Det konstaterades senare att det långdragna förloppet med otillräcklig syretillförsel till hjärnan lett till svåra hjärnskador. Patientens liv gick inte att rädda. Rättsmedicinsk obduktion utförd.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.