Lex Maria - 2016.04.29

Allvarliga komplikationer efter operation av mjukdelsskada som uppkommit vid intubering

2016-04-29
K 2289-2015

Patienten behandlades för en blodcancer sedan 2013 och sjukdomen hade återkommit december 2014. I slutet av maj 2015 fick patienten krampanfall och orostillstånd vilket föranledde utredning med datortomografi och magnetkameraröntgenundersökning av hjärnan samt provtagning på ryggmärgsvätskan.
På grund av övervätskning, nedsatt njurfunktion, kraftfull inflammatorisk reaktion med misstanke om inflammatorisk blodsjukdom samt tilltagande neurologisk påverkan vårdades patienten på intensivvårdsavdelning sedan början av juni 2015.
Den 5 juni bestämdes att ytterligare en magnetkameraundersökning av hjärnan skulle göras, denna gång med patienten nedsövd p.g.a. orostillståndet. Narkosläkare från anestesiavdelningen tillkallades för hjälp med att söva patienten. Sövningen blev dramatisk då det var svårt att få en tub på plats i patientens luftstrupe och därmed svårt att ge patienten luft och syrgas. Öron-näsa-hals-läkare tillkallades för att med ett kirurgiskt ingrepp göra en öppning in till luftstrupen för att underlätta andningen, men innan de hunnit anlända till intensivvårdsavdelningen lyckades den tillkallade anestesiläkaren få ner en tub i luftstrupen på patienten genom munnen och därmed kunde luftvägen säkras.

I efterförloppet visade det sig att patienten fått en betydande mjukdelsskada i mjuka gommen med kraftig blödning, en skada som behövdes åtgärdas kirurgiskt. Komplikationer tillstötte i form av att flera livsviktiga organ började svikta och ytterligare komplikationer till grundsjukdomen tillstötte likaså. Den 12 augusti avled patienten i sviterna av en blödning i hjärnan.
Händelsen, som medfört allvarlig vårdskada, har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.