Lex maria 2016.07.29

Överdosering av Methotrexate p.g.a. felaktig ordination

2016-07-29
K 1129-2016

En patient vårdades på sjukhuset p.g.a. SLE (kronisk autoimmun reumatisk sjukdom) med CNS-engagemang (centrala nervsystemet). Patienten hade tidigare behandlats med kraftfull immunsupprimerande behandling (undertrycker immunförsvaret) p.g.a. vaskulit (inflammation i kärlvägg) i hjärnan och inkom akut till sjukhuset då hon inte förbättrats som förväntat. Utifrån nya utredningar som utfördes under vårdtiden bedömdes att vasculitdiagnosen inte helt kunde säkerställas, behandlingen med Sendoxan (som har hämmande inverkan på kroppens immunförsvar) avslutades och patienten återinsattes på sin tidigare behandling med Methotrexate (hämmar snabb cellnybildning) en gång per vecka. Patienten skrevs ut från sjukhuset till geriatrisk eftervård och skulle ta sin första dos läkemedel fyra dagar senare. I slutanteckningen från sjukhuset skrevs att åtta tabletter Methorexate skulle tas varje måndag, men i läkemedelsmodulen i journalsystemet Take Care ordinerades av misstag åtta tabletter Methotrexate dagligen.
Vid inskrivningen på geriatriken skrevs även där rätt dos läkemedel i journaltexten, men ordinationen i Take Care var fortfarande felaktig och patienten gavs åtta tabletter varje dag i en vecka. P.g.a. klinisk försämring inkom patienten ånyo till sjukhuset i en klinisk bild av övermedicinering med Methotrexate. Omedelbara åtgärder vidtogs för att häva effekten av läkemedlet och minska symtomen av överbehandlingen. Trots detta blev patienten allvarligt sjuk, men förbättrades successivt och kunde efter drygt två veckor skrivas ut till hemmet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.