Lex Maria - 2015.02.06

Felaktig administrering och därmed för hög dos läkemedel i samband med planerad muskelbiopsi.

2015-02-06

Patienten var planerad att genomgå en muskelbiopsi. Två läkemedel var ordinerade i datajournalen inför ingreppet. Båda substanserna var ordinerade för peroral (via munnen) administrering.

Preparatet Ketanest ges vanligen som intravenös beredning och lösningen är angiven som injektionsvätska, men tydlig markering om peroral administrering framgick. Preparatet morfin var ordinerat som oral lösning och för oral administrering, men preparatet ges ofta i intravenös form på avdelningen. Patienten blev yr och tappade kort därefter medvetandet och fick andningsuppehåll. Omedelbara åtgärder vidtogs, narkosläkare och hjärtläkare larmades. Kort efter att narkosläkaren anlänt återfick patienten egenandning och motmedel (Naloxone) gavs varpå patienten återfick medvetandet.

Det finns en vana och kompetens på avdelningen att dagligen bereda läkemedel. Risken för upprepning bedöms vara låg.