Lex Maria - 2015.09.17

Missad diagnostik av tarmperforation

K 709-2015
2015-09-17

En multisjuk, 67-årig patient med kända och långvariga besvär med buksmärtor, inkom akut med buksmärtor. Den undersökning som gjordes fann inget anmärkningsvärt i varken vitalparametrar eller provsvar. Efter 6 timmar återvände patienten till hemmet. Efterföljande morgon tillkallade patienten ambulans och inkom till sjukhuset i cirkulatorisk chock. Efter initialt akut omhändertagande genomgick patienten akut operation som visade att patienten drabbats av en omfattande tarmperforation. Patienten avled efter två dygns vård.

Utförd händelseanalys påvisar brister i dokumentation och reevaluering av vitalparametrar under vistelsetiden på akutmottagningen.

Händelsen, som medfört allvarlig vårdskada, har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.