Lex Maria - 2015.12.10

Förväxling av urpumpad bröstmjölk

K 1819-2015
2015-12-10

Händelsen inträffade då en barnmorska med koordinatorsuppgift, men inte patientansvarig vid tillfället, lämnade ut fel bröstmjölk till en kvinna vars barn skulle tillmatas.

I kylskåpet, som används uteslutande för ersättningsmjölk, stod fyra flaskor med modersmjölk. Endast en flaska var korrekt märkt enligt läkemedelsförfattning och lokal instruktion. Koordinatorn gav kvinnan flaskan som var korrekt märkt, men ingen id-kontroll utfördes. Misstaget uppdagades då modern själv såg att mjölkflaskan var märkt med en annan kvinnas namn och personnummer. Barnet hade då redan tillmatats med bröstmjölken. Uppföljning med provtagning av barnet påbörjades enligt rutin och en rad åtgärder vidtogs omedelbart för att förhindra upprepning av händelsen.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.