Lex Maria - 2015.12.02

Risk för allvarliga synskador på grund av fördröjd bedömning

K 2285-2015
2015-12-02

Patienten är ett barn med intrakraniell cysta och inopererad shunt. Barnet fick återkommande episoder med huvudvärk. Shunten utreddes utan att något fel kunde påvisas. På grund av fortsatta problem med yrsel och huvudvärk genomfördes en ny shuntoperation, men först efter ca 6 månader. då patientens besvär dessförinnan bedömdses bero på psykisk påfrestning. Några veckor efter shuntbytet genomfördes en ögonundersökning som visade på ökat tryck i huvudet och undersökning av ryggmärgsvätskan (LP) bekräftade detta, vilket bland annat föranledde ny shuntrevision.

Fördröjning av korrekt bedömning medförde en akut risk för barnets syn. Symtomen gick tillbaka med rätt behandling och patienten är återställd.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.