Lex Maria - 2015.12.01

Fallskada på Akutvårdsavdelning

K 1974-2015
2015-12-01

90-årig patient vårdades på akutvårdsavdelning på grund av saltbalansrubbning. Ramlade på avdelningen och ådrog sig en fraktur i nacken som krävde behandling med halskrage. Patienten hade uppdragna grindar på sängen och larmmatta, efter att tidigare på natten stigit upp. Patienten gick på morgonen upp på motsatt sida av sängen och mattan larmade inte.

Åtgärder: En vårdplan för tätare blöjbyte för patienter med täta trängningar.
Förbättra dokumentation av fallrisk.

Händelsen som medfört allvarlig vårdskada har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.