Lex Maria - 2015.11.24

Förväxling av sida vid urologiskt ingrepp

K 1634-2015
2015-11-24

En patient med kronisk förträngning i vänster urinledare behandlades sedan lång tid med en specialkateter inuti kroppen mellan njure och urinblåsa, så att urinen kunde passera till urinblåsan. Denna specialkateter behövde bytas med jämna intervall. Vid ett sådant rutinbyte, som genomfördes av utbildningsläkare under överinseende av specialist, lades den nya katetern av misstag in på höger sida. Enligt rutin gjordes en röntgenkontroll efter inläggningen och det konstaterades att katetern låg rätt, från njuren till urinblåsan, men tyvärr uppmärksammades inte att det var fel sida. Patienten fick några dagar efter ingreppet buksmärtor varför en kontrollröntgen gjordes som visade att katetern låg på fel sida. Patienten kallades omgående till sjukhuset och fick en snabb tid för inläggning av kateter på rätt sida, samtidigt som den andra katetern togs bort. Patienten fick ingen kvarstående påverkan på njurfunktionen och mår nu bra.

Riskförebyggande åtgärd: Redan nu görs alltid en röntgengenomlysning för kontroll av kateterläget. Till rutinen adderas nu att det i journalen alltid ska dokumenteras också vilken sida som katetern, utifrån röntgenkontrollen, är upplagd på.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.