Lex Maria - 2015.11.24

Svår syrebrist i samband med förlossning

K 2086-2015
2015-11-24

En kvinna som väntade sitt första barn efter en normal graviditet inkom till förlossningen i fullgången graviditet. Förlossningen hade startat normalt och risken för komplikationer bedömdes vid ankomsten som låg. Barnet var sannolikt friskt när förlossningen startade men efter några timmar visade fosterövervakningen tecken på syrebrist. Under de sista 40 minuterna är det sannolikt mammans puls snarare än barnets som har registrerats. Hela förloppet var mycket snabbt för en förstföderska. Barnet, som föddes vaginalt, var livlöst och omhändertogs initialt av barnmorska och förlossningsläkare och kort därefter av barnläkare som initierade återupplivning. Barnet bedömdes vara svårt syrebristskadat och avled efter två dygn. Det fanns brister i övervakningsbedömningen under förlossningen, i kommunikationen mellan barnmorska och läkare, samt i larmrutiner och kompetens i samband med det neonatala omhändertagandet direkt efter födelsen. Dessa brister har utretts internt och förbättringsåtgärder har vidtagits.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.