Lex Maria - 2015.11.27

Fall ledde till höftfraktur

K2730-2015

2015-11-27

Patient som inkom på grund av urinvägsinfektion för vård, mobilisering och social planering. En natt hittas patienten sittandes på golvet på toaletten. Patienten hade då själv gått upp från sängen. Patienten fick hjälp tillbaka till sängen. Efter genomgången röntgen konstaterades en höftfraktur. Patienten flyttades dagen efter till annan avdelning för operation och rehabilitering. Fallriskbedömning hade utförts i samband med ankomstsamtalet. Risk för fall förelåg.
Aktivitetsplan Risk för fall startades med fallförebyggande åtgärder. Patienten hade själv gått upp under natten. Fallet var obevittnat. Kontinuerlig tillsyn kunde och kan inte alltid tillgodoses med befintliga resurser.

Som åtgärdsförslag rekommenderades fortsatt följsamhet till Regionalt vårdprogram, Fallprevention.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.