Lex Maria - 2015.11.24

Förväxling av injektionssprutor

K 59-2015
2015-11-24

En patient sökte akut på sjukhuset p.g.a. smärta och blödning i tidig graviditet. Patienten hade mycket ont och läkaren på akutmottagningen ordinerade därför injektion Morfin som smärtlindring. Ansvarig sjuksköterska satte en perifer venkateter med trevägskran och gav

2 ml morfin i denna enligt ordination. Hon använde en redan tillredd spruta som använts till en annan patient och som hon förvarade i en ficka i sina arbetskläder. Sjuksköterskan reflekterade först vid överrapporteringen till nattpersonalen över att hon gjort fel. Ansvarig läkare informerades och man uteslöt känd smitta hos den patient som fått den första injektionen ur sprutan. Då risken för att patienten skulle ha fått något smittämne överfört från den första patienten var minimal vidtogs inga andra åtgärder. Vid den interna utredningen uppdagades det att patienten inte informerats om det inträffade och inte heller erbjudits uppföljning med provtagning för att utesluta blodsmitta. En avvikelserapport skrevs med anledning av händelsen.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.