Lex Maria - 2015.11.05

Fall orsakade handfraktur och subduralhematom (hjärnblödning)

K2773-2015

2015-11-05

Patient med Parkinsons sjukdom inkom på grund av allmän sjukdomskänsla, var förvirrad och hade svårt att klara sig hemma. Hen hade haft yrsel och fallit vid uppresning i hemmet och bedömdes ha en förhöjd fallrisk samt att hen hade fallit flera gånger under vårdtiden.
Patienten behövde hjälp av minst två personer samt aktivitetshjälpmedel vid förflyttning. Vid förflyttning från ett allmänt utrymme, på vårdavdelningen, då en medpatient hjälpte till, föll patienten och ådrog sig en sårskada i pannan och ett blåmärke vänster hand. Patienten skickades på en datortomografi av hjärnan, där en blödning (subduralhematom) konstaterades, som bedömdes som akut. Efter 11 dagar röntgades även vänster hand och en fraktur i ett av handens ben uppdagades. Bakomliggande orsaker till fallet bedömdes vara bristande tillsyn med tanke på den höga fallrisken och förvirring samt att det inte fanns larm i det allmänna utrymmet där patienten vistades, detta i kombination med lägre kvällsbemanning förorsakade fallet.
Åtgärdsförslag har varit anskaffande av larm i allmänna utrymmen, samt fortsatt följsamhet till regionalt vårdprogram gällande fallprevention.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.