Lex Maria - 2015.10.30

Infusionsslang i kläm under hjul vid transport. Orsakade luft i ECMO-system.

2015-10-30

Patienten var svårt sjuk och i behov av ECMO-behandling efter att ha haft influensa i två veckor med bakteriellt påslag.

ECMO-temet påbörjade behandling på annat sjukhus och patienten transporterades sedan till Karolinska. Under transportens slutskede i kulverten fastnade en infusionsslang i hjulet på hjärtlungmaskinen vilket orsakade att små luftbubblor kom in i slangen och därifrån till blodsystemet. Akut datortomografi visade hjärnsvullnad som troligen orsakats av bakterieinfektion. Patientens tillstånd bedömdes som utom räddning och livsuppehållande behandling avslutades.
Utlåtande från obduktion, tyder på att luftembolier (luftbubblor i blodbanan) och lunginflammation orsakat dödsfallet.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.