Lex Maria - 2015.10.23

Infusionspump administrerade fel läkemedelsmängd

K988-2015
2015-10-23

Vid kontroll av infusionspump med sömnmedel upptäcktes att pumpen administrerade läkemedel med en annan inställning än den ordinerade. Patienten fick under cirka en timme en mindre mängd sömnmedel än vad som var avsett. Vid upptäckt stoppades genast infusionen och pumpen byttes ut. En avvikelserapport skrevs och en händelseanalys genomfördes. Infusionspumpen skickades till tillverkaren för utredning. Den berörda patienten kom inte till skada och inga sviktande vitalparametrar, som kunnat kopplas till incidenten, noterades.

Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.