Lex Maria - 2015.09.17

Utskrivning till hemmet utan adekvat vårdplanering

2015-09-17

En patient vårdades sammanlagt under åtta månader isolerad på infektionsklinik pga. XDR-TB (mycket resistent tuberkulos). Patienten var undernärd pga. sin sjukdom och behandling och fick under vårdtiden nutritionsstöd i olika former. Skrevs med kort varsel och utan föregående vårdplanering ut till hemmet. En tid för uppföljning på tuberkulosmottagningen inom en vecka gavs. Det saknades dock information om och plan för uppföljning av den kvarvarande centrala venkatetern och fortsatt nutritionsstöd. Dagen efter utskrivningen återkom patienten till akutmottagningen pga. buksmärtor. Det framgick att patienten kände sig mycket trött, matt och orkeslös. Patienten skickades hem och återkom fem dagar senare till det inplanerade återbesöket på tuberkulosmottagningen. En ny bedömning gjordes och beslut om återinläggning togs med syfte att genomföra en adekvat vårdplanering, se över näringsbehovet samt avveckla den centrala venkatetern. Patienten skrevs efter tio dagar ut till hemmet med beviljad hemtjänst samt insatser från primärvården/ASIH (avancerad sjukvård i hemmet).

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.