Lex Maria - 2015.08.25

Otillräcklig övervakning av vätskebalans hos multisjuk patient

2015-08-25

En multisjuk patient, relativt nyligen opererad för rektalcancer (cancer i ändtarmen) med avlastande stomi, inkom akut till sjukhuset p.g.a. oklar feber och nedsatt allmäntillstånd. Urinkateter sattes på akutmottagningen och patienten lades in på vårdavdelning för utredning. Patientens vätskeförluster via stomin följdes inte upp på ett adekvat sätt och blev sparsamt ersatta med intravenös vätska ("dropp"). Urinkatetern togs bort efter en vecka då den besvärade patienten. Under de kommande fyra - fem dygnen observerades nästan inga urinmängder, trots detta vidtogs inga adekvata åtgärder. Patienten utvecklade njursvikt och överfördes till intensivvårdsavdelning, där man korrigerade vätskebalans och elektrolyter ("saltbalans i blodet"). Det visade sig på datortomografi att patienten även utvecklat en abscess (varansamling) i lilla bäckenet. Patientens tillstånd förbättrades och en överföring till vårdavdelning kunde ske. På vårdavdelningen följde en dryg månads vårdtid där tillståndet växlade. Patienten överfördes till annan vårdgivare för palliativ vård och avled kort därefter.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.