Lex Maria - 2015.06.09

Endoskopi utlöste livshotande andningssvikt

K1106-2015

2015-06-09

En patient med lokal avancerad cancer i matstrupen och övre delen av magsäcken som efter förbehandling med cellgifter genomgick en operation och rekonstruktion med tjocktarm. Efter operationen utvecklade patienten misstanke på läckage från tarmskarven vilket oftast beror på en nedsatt blodcirkulation i den uppkopplade tarmen. För att kunna bedöma cirkulationen i denna gjordes en endoskopi men i samband med detta aspirerade (fick ner tarminnehåll i lungorna) patienten på grund av att ansvariga hade förbisett att den uppkopplade tarmen var kraftigt vätskefylld. Händelsen utlöste en livshotande andningssvikt vilket bland annat krävde tre veckors behandling i ECMO. Patienten återhämtade sig väl efter detta och kunde så småningom utskrivas till hemortsjukhuset.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.