Lex Maria - 2015.05.12

Missad behandlingskonferens ledde till obotlig tumör

K1032-2015

2015-05-12

Hos en patient med virusorsakad levercirros, som tidigare genomgått leverkirurgi på grund av levertumör, upptäcktes under uppföljning, ett tumöråterfall i levern. Vid multidisciplinär konferens rekommenderades förnyad operation vilket meddelades patienten. Dock visade en leverfunktionsundersökning att patienten förmodligen inte skulle klara en operation varför patienten återanmäldes till konferens för förnyad diskussion. Emellertid blev en sådan inte bokad och patienten följaktligen inte diskuterad. När patienten kontaktade sjukhuset nio månader senare gjordes en skiktröntgen som visade en obotlig tumörsituation och patienten har, därefter fått palliativ kemoterapi.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.