Lex Maria - 2015.03.04

Ljumskblödning efter kranskärlsröntgen

2015-03-04

En 85-årig hjärtsjuk kvinna hade vid aktuellt vårdtillfälle en pågående hjärtinfarkt. Hon behandlades med blodförtunnade läkemedel och kranskärlsröntgen skulle utföras. Inför kärlröntgen var det svårt att komma åt artären och patienten fick ett par stick i ljumsken innan införandet av undersökningsinstrument (introducer) kunde genomföras.

Av röntgenklinikens två laboratorier var det ena stängt på grund av trasig teknisk utrustning. Detta medförde att den pågående undersökningen av patienten tvingades avbrytas då det kom en annan akut prioriterad patient. Den pågående undersökningen skulle återupptas omedelbart, vilket skedde en timme efter avbrottet. Introducern hade kvarlämnats i ljumsken med tanke på tidigare svårigheter med införandet. Ett hematom (blodutgjutelse) hade uppstått i ljumsken under väntetiden och patienten ordinerades att ligga stilla.

Under kvällen sjönk patientens blodvärde och hematomets utbredning ökade, varefter en akut kärloperation genomfördes. I efterförloppet försämrades patientens allmäntillstånd med feber och antibiotikabehandling insattes. Trots massiva konsultativa insatser försämrades tillståndet under vårdtiden. Patienten drabbades av multiorgansvikt och avled efter 10 dagars vårdtid.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.