Lex Maria - 2015.03.04

Fallskada

2015-03-04

En äldre patient vårdades inneliggande på sjukhuset på grund av hjärtsvikt. Patienten behövde hjälp med de flesta aktiviteter, men var uppegående med rollator och levande stöd. Fallriskbedömning genomfördes vid ankomsten och visade på ökad fallrisk, varför fallförebyggande åtgärder sattes in. Patienten bedömdes dock av sjukgymnast kunna sitta på sängkanten utan påverkan på balansen och fick därför, p.g.a. andningsbesvär, sitta på sängkanten och inhalera sin medicin. Patienten fick information av ansvarig sjuksköterska att sitta kvar på sängkanten och inhalera och att sjuksköterskan skulle komma tillbaka om några minuter. Strax efter att sjuksköterskan lämnade rummet hördes ett brak och patienten hittades liggande på golvet. Man tillkallade jourhavande läkare och efter röntgenundersökning kunde man konstatera att patienten ådragit sig en överarmsfraktur. Händelseanalys har genomförts.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.