Lex Maria - 2015.03.04

Förväxling av provresultat

2015-03-04

Två personer fick p.g.a. resultatförväxling ett felaktigt besked om positivt test för latent tuberkulos. Händelsen har medfört att personerna fått onödig profylaktisk behandling samt att en av dem känt oro samt fått övergående ringa biverkningar.

Vid manuell överföring av provresultaten till laboratoriedatasystemet har resultaten för två testplattor parats ihop med fel resultatprotokoll. Behandlande läkare till en av patienterna ville kontrollera det höga analysvärdet och nytt prov inkom. Analysresultatet skiljde sig markant från tidigare resultat, varför en ny sammanställning av tidigare resultat gjordes. Den visade att 28 av 59 patienter fått felaktiga resultat. 24 av 59 prover från första analystillfället analyserades om och visade det korrekta, ej utsvarade resultatet. Samtliga remittenter kontaktades och nya provsvar skickades ut. Brev skickades till de två patienter som fått onödig profylaktisk behandling.

Karolinska Universitetslaboratoriet ser allvarligt på det inträffade. Gällande arbetsrutiner har inte följts vid resultatsammanställningen. Eftersom direktöverföring av analysresultat till laboratoriesystemet saknas för denna analys är det möjligt att para ihop testplattor med fel analys om rutinerna inte följs. Direktöverföring av analysresultat till laboratoriedatasystemet är lösningen på problemet och kommer att införas snarast möjligt. Till dess att automatisk överföring blivit möjlig måste den uppdaterade svarsrutinen följas. Händelseanalys har genomförts.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.