Lex Maria - 2015.02.04

Missad utredning avseende misstänkt hjärntumör

2015-02-04

Patienten, som hade en känd hörselnedsättning, drabbades av ett misstänkt epilepsianfall och sökte vård (vid annat akutsjukhus). Akut datortomografi samt vidare utredning visade att patienten hade en hjärntumör i vänster tinninglob som mätte 4 cm i diameter. När patienten remitterades till Neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset demonstrerades den genomgångna datortomografiundersökningen vid en multiprofessionell konferens. Det visade sig då att patienten genomgick en MR-undersökning av hjärnan fyra år tidigare, varvid tumören påvisades och beskrevs liksom att ytterligare utredning med förnyad MR efter kontrastinjektion föreslogs. Någon sådan fortsatt utredning gjordes inte.

Undersökningen fyra år tidigare genomfördes som en del av ett forskningsprojekt "inflammation och hjärnfunktion". Enligt då gällande rutiner informerades den för forskningsprojektet ansvarige läkaren skriftligt. Röntgensvaret har återfunnits insorterat i för detta forskningsprojekt adekvat arkiv, dock utan någon anteckning om att ansvarig läkare noterat utlåtandets innehåll eller vidtagit några åtgärder. Ett handläggningsmisstag har inneburit att den aktuelle försökspersonen inte informerats om fyndet och att några ytterligare åtgärder ej har vidtagits. Patienten är nu omhändertagen vid Neurokirurgiska kliniken för adekvat behandling och vård

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.