Lex Maria - 2015.02.02

Försvunnet ultraljudssvar bidrog till att patient avled

2015-02-02

En patient med skrumplever och med ökad risk för att utveckla levercancer gjorde regelbundna ultraljudsundersökningar, med sex månaders mellanrum, av levern för att behandlande läkare tidigt skulle kunna upptäcka en eventuell cancertumör. Detta skulle öka möjligheten att kunna ge botande behandling. Vid en undersökning i juli 2012 fann behandlande läkare en misstänkt tumör men av oklar anledning "försvann" svaret och hittades inte förrän i oktober 2012 i en annan läkares postfack. En intern utredning som gjorts har inte kunnat utröna var ultraljudssvaret har befunnit sig. Patientens tumör gick inte att behandla varvid patienten senare avled i sviterna av sin sjukdom.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.