Lex Maria - 2015.02.04

Överdosering av läkemedlet Fragmin

2015-02-04

En patient drabbades efter en omfattande canceroperation av blodpropp i vänster ben och behandlades därför med injektion Fragmin (blodförtunnande läkemedel). Under den akuta fasen behandlades patienten med injektion Fragmin 2500 E 2-3 ggr/dag och sedan 4,5 månader tillbaka med injektion Fragmin 2500 E 1g/dag. Vid tidpunkten för händelsen vårdades patienten på sjukhuset för en planerad cellgiftsbehandling.

Vid den aktuella tidpunkten hämtade berörd nattsjuksköterska en förfylld injektionsspruta Fragmin 12500 E från läkemedelsrummet. Hon kontrollerade tillsammans med en kollega läkemedlets styrka i den dator som fanns i läkemedelsrummet. Injektionssprutan lämnades till patientens mamma för att ges senare under kvällen. Morgonen därpå upptäcktes att injektion Fragmin 12500 E givits i stället för 2500 E och ansvarig läkare kontaktades. Patienten undersöktes och det visade sig att ingen blödning hade uppstått under natten och övriga värden var normala. Kontakt togs med koagulationsspecialist och patienten fick ett dygns uppehåll i Fragminbehandlingen. Patienten kunde skrivas ut senare under kvällen.

Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.