Lex Maria - 2015.02.01

Intrauterin fosterdöd

Händelsedatum: 2015-02-01  Inskickad till IVO: 2015-04-28

En kvinna remitterades till sjukhuset i graviditetsvecka 35 + 3 p.g.a. misstänkt havandeskapsförgiftning. Hon lades in för observation och provtagning. Ultraljudsundersökning visade minskad mängd fostervatten och sparsamt med fosterrörelser men normalt flöde. Man beslutade att sätta igång förlossningen dagen därpå. Följande morgon hade tillståndet dock förbättrats och man valde att avvakta. Påföljande kväll utfördes en kortare CTG-registrering (kontinuerlig grafisk registrering av fosterhjärtljud) som bedömdes vara u.a. Kvinnan lämnades därefter utan fosterkontroll under natten. När man på morgonen registrerade CTG på nytt var detta inte bedömbart och det konstaterades intrauterin fosterdöd. Fallet belyser vissa brister i fosterövervakning, kommunikation och riskbedömning.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.