Lex Maria - 2015.01.14

Oväntat dödsfall orsakat av hyperkalemi (högt kaliumvärde)

2015-01-14

En man född -48, med känt bukaortaaneurysm, inkom till akutmottagningen den 4/9, på grund av buksmärtor. Då upptäcktes en tidigare okänd 3 centimeter stor tumör i vänster lunga, skrumplever, andningssvikt med syrgasbehov, samt njursvikt. Det beslutades att göra en bronkoskopi. Efter undersökningen 8 dagar senare ökade patientens syrgasbehov till 10 liter/minut. Den 17 september blev patienten hastigt försämrad och krävde 10- 15 liter syrgas och fick EKG-förändringar på hjärtat. Patienten fick ett hjärtstillestånd som inte kunde hävas. Provsvar, tagna före och under försämringen erhölls dock ej förrän efter avslutad HLR (hjärt-lung räddning).

De viktigaste bakomliggande orsakerna till patientens arytmi (hjärtrytmrubbningar) och asystoli (hjärtstopp) var hyperkalemi som kunde ha konstaterats tidigare och akut svår njursvikt med mycket snabbt förlopp.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.