Lex Maria - 2015.07.16

Fraktur i främre skallbenet missades vid Datortomografiundersökning

2015-07-16

Patient som svimmat och slagit i huvudet inkom med andningsbesvär.
Datortomografiundersökning påvisade utbredda proppar i båda lungor, och
propplösande behandling påbörjades. Ingen blödning eller skallskada påvisades vid
samma undersökningstillfälle. Strax efter påbörjad propplösande behandling tillkom kraftig huvudvärk, och ny datortomografiundersökning påvisade flera tillkomna blödningar kring hjärnan. Under närmaste dygnen ökade dessa i storlek och det tillkom också blödning i del av hjärnan. Fortsatta kontroller visade förväntad utveckling och senare minskad storlek av blödningarna, men samtidigt påvisades en fraktur i främre skallbenets medellinje som funnits allt sedan första undersökningen.

Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.