Lex Maria - 2014.11.12

Allvarliga symtom på grund av utebliven ordination av vitamin B1

2014.11.12.

Patienten, en 22-årig kvinna med diagnosticerad svår Anorexi. Inkom till Akutmottagningen i maj 2014 då hon mådde dåligt på grund av för lite näringsintag under längre tid. Patienten lades in i slutenvård för att säkerställa näringstillförsel.

Enligt gällande vårdprogram ska patienter i denna situation erhålla tillskott av vitamin B1. I det aktuella fallet ordinerades inte tillskott av vitamin B1 under de första fem dygnen och patienten utvecklade senare under vårdförloppet neurologiska symtom, sannolikt utlösta av vitamin B1-brist.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.