Lex Maria - 2014.10.15

Möjlighet till gastroskopi på jourtid saknades

2014.10.15.

Patient som tidigare varit levertransplanterad två gånger och utretts för en eventuell hjärttransplantation inkom till Karolinska Universitetssjukhuset. Patienten lades in på intensiven efter att ha hittats medvetslös i hemmet.

Förutom att patienten redan var multisjuk och behövde flera medicinska insatser så upptäcktes, under natten, att patienten hade lågt blodvärde och detta bedömdes av jourläkare vara relaterat till en blödning i magsäcken.

Både jourläkaren och bakjouren saknade kompetens för att kunna utföra avancerad terapeutisk endoskopiundersökning, varvid undersökning gjordes först dagen efter och man fann då en blödning som åtgärdades. Patienten hade dock multiorgansvikt och avled trots insatser.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.