Lex Maria - 2014.05.20

Allvarliga komplikationer efter galloperation ledde till dödsfall

2014.05.20

Trettioårig man lades in akut på Karolinska Solna under diagnosen gallblåseinflammation med gulsot på grund av hinder i gallgången. Galloperation samt endoskopisk undersökning av gallgången (ERCP)bedömdes vara nödvändiga.

ERCP utförs endast på Karolinska Huddinge, men vårdplatsbrist förhindrade att patienten kunde överföras dit. På grund av patientens uttalade smärtor beslutades att genomföra galloperationen i Solna med en efterföljande ERCP nästa dag vid Danderyds sjukhus.

Efter galloperationen och i samband med ERCP:n hade patienten svåra smärtor. Han försämrades snabbt och fördes till intensivvård i Solna med organsvikt, som bedömdes vara orsakad av galläckage i kombination med akut bukspottkörtelinflammation efter ERCP:n.

Patientens tillstånd förbättrades inte och han överfördes för intensivvård i Huddinge, där han under mer än en månads tid opererades ett flertal gånger.
Patientens liv gick dock ej att rädda. Obduktion visade ett hål i tolvfingertarmen, som trots upprepade undersökningar inte kunnat påvisas. Enligt granskning av extern expert, förelåg hålet tidigt i förloppet och var den huvudsakliga orsaken till patientens svåra sjukdomsutveckling.

Vad som orsakat hålet och varför det inte upptäcktes, kan inte säkert fastställas. Utförd händelseanalys har påvisat brister, vilka sjukhuset rättat till eller har åtgärdsplaner för.

Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada och har därför rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.