Lex Maria - 2014.02.14

Patient får för hög dos läkemedel i ett hjärtdränage

2014.02.14

Kvinna med bröstcancer hade fått hjärtdränage insatt på grund av vätskeansamling. Dränageslangen skulle enligt instruktion, spolas med heparinlösning efter att vätska dragits ur. Av misstag spolades slangen med fem gånger för hög dos Heparin. Denna heparinstyrka hade patienten fått vid fyra tillfällen. Efter fjärde gången upptäcktes misstaget och rätt styrka Heparin administrerades.

Patienten hade känt obehag under pågående behandling men fick inte några bestående men. Personalen hade vid aktuell tidpunkt mycket tung arbetssituation.
Berörd sjuksköterska har uppgett att hon läste fel på instruktionen för hur Heparinlösningen skulle blandas.

Händelsen, som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria