Lex Maria - 2013.10.18

Läkemedelsförväxling vid ryggbedövning

2013.10.18

Patient född -96, gavs efter en operation, patientkontrollerad smärtlindring i infusionspump samt ryggbedövning (EDA). Läkemedlen till de olika pumparna förväxlades, vilket innebar att morfin administrerades i EDAn, istället för som ordinerat, Chirocaine.

Ansvarig sjuksköterska uppmärksammade misstaget och tätare kontroller ordinerades av jourläkare. Trots detta fick patienten andningsstillestånd och läkare tillkallades omedelbart. Efter adekvata insatser återfick patienten omgående spontanandning och medvetande.

Patienten övervakades fortsatt kontinuerligt och klarade sig utan men.

Händelsen, som hade kunnat medföra allvarlig skada, har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.