Potenshöjande medel - ett undermedel?
Introduktionen av modern behandling av manlig erektil dysfunktion har stundtals förväxlats med tillkomsten av ett undermedel som tar hand om alla mannens sexuella problem och entusiasmen i media vet stundtals inga gränser. I denna artikel belyses olika aspekter på farmakologisk behandling av erektil dysfunktion; verkningsmekanism plats i terapin och i någon mån behovet av andra åtgärder nödvändiga för lyckad behandling.
Erektil dysfunktion – bakgrund
Erektionsproblem har nästan en alltid en multifaktoriell bakgrund med en blandning av organiska komponenter och psykisk faktorer. En majoritet av män erfar ökade svårigheter att få och behålla erektionen i takt med stigande ålder.
Epidemiologiska data från män i åldern 40 –70 år visar att cirka 5% av 40-åringar och 15% av 70-åringar aldrig kan få erektion medan 40% -70% har någon grad av erektionsproblem. Detta betyder att en stor grupp män med erektionsproblem ibland kan ha fullgod erektion för genomförande av önskad sexuell aktivitet. Detta kan tas som stöd för att psykiska faktorer, stress, bristande lust, ångest och andra omgivningsfaktorer har ett markant inflytande på erektions förmågan och att känsligheten för detta ökar drastiskt med stigande ålder.
Förekomst av kroniska sjukdomar som diabetes, hjärtkärlsjukdom med eller utan hypertoni, neurologiska sjukdomar ökar risken för erektil dysfunktion. Detta i sin tur talar för att en komprometterad cirkulation eller nervförsörjning skapar en vävnadssituation som försämrar möjligheten till stånd.
Klassiskt brukar man indela genesen till erektions svikt i:
- Organisk - vilket förklaras av arteriell förträngning eller venös insufficiens det vill säga att blodet läcker ut ur svällkropparna, neurogen och slutligen endokrin det vill säga brist på manligt könshormon med eller utan annan endokrin rubbning.
- Psykogen - erektionsstörning föreligger när man har en psykogen hämning på central nivå som omöjliggör dämpning av de adrenerga ”anti-erektionsnerverna” och förhindrar ökning av aktivitet i erektionsnerverna.
Senare års forskning har något reviderat ovanstående modell och man har visat att förändringar i svällkroppsvävnaden med ökad fibrotisering är en viktig bidragande orsak. Vävnadsfibrotiseringen leder till svällkropparna blir mindre eftergivliga och svårare att relaxera och blodfylla. Den ovannämnda venösa insufficiensen är i de flesta fall en effekt av minskad eftergivlighet i svällkroppsvävnaden. Mindre eftergivlighet leder till otillräcklig tumescens varvid den mekaniska tillslutningen av de avförande venerna uteblir. Därmed uppstår ett funktionellt läckage av blod. Stelare vävnad gör också att kravet på arteriellt inflöde ökar och därmed minskar marginalerna.
Sett i detta perspektiv kan man betrakta erektionen som en funktion av balansen mellan faktorer som relaxerar den glatta muskulaturen i tillförande artärer, arterioli och svällkroppar och faktorer som ökar tonus i den glatta muskulaturen. Ytterligare en faktor som spelar in är den åldersrelaterade ökningen i känslighet för adrenerg stimulering som ses i svällkropparna. Detta beror på en med åldern ökande förekomst av a-adrenerga receptorer i svällkropparnas glatta muskelceller.
Sammanfattningsvis är således erektion det avslappade tillståndet medan blodkärl och svällkroppar är toniskt kontraherade all den tid män inte har erektion. Detta sköts i huvudsak genom en konstant påverkan av adrenerga ”stress” nerver.
Kväveoxid (NO) nyckeln till erektion
Erektionsnerverna har sitt ursprung i både det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. De sympatiska nerverna når sitt målområde via nervtrådar som lämnar ryggmärgen i bröstryggsnivå, de parasympatiska nerverna i korsbensnivå. Erektionsneverna utövar sin verkan i huvudsak genom frisättning av kväveoxid men även andra transmittorsubstanser som acetylcholin och vissa peptider (VIP, CGRP) deltar. Även faktorer som frisätts från epitelceller medverkar i erektionsprocessen som till exempel prostaglandiner och lokalt bildat NO.
Hur man förstärker effekten av NO
Moderna potensläkemedel blockerar enzymet fosfodiesteras V, vilket bryter ned den intracellulära faktorn cGMP. Vid nervretning i erektionsnerverna, frisätts NO, som påverkar NO-recptorer på cellytan av de glatta muskelcellerna. Receptorerna aktiverar i sin tur bildning av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) vilket är den intracellulära faktor som ger relaxation av de glatta muskelcellerna. Vid intag av hämmare förstärks effekten av erektionsnervsaktivitet vilket underlättar erektion, ungefär som att vrida upp volymknappen på en förstärkare – samma signal kommer in men ljudstyrkan ökar.
Man måste gnida på flaskan för få ut anden
Effekten av NO-förstärkare förutsätter alltså sexuell stimulering. Detta skiljer sig från behandling med lokala injektioner med prostaglandin eller transuretral tillförsel av samma ämne där erektionseffekten i större utsträckning betingas av den tillförda substansen även om sexuell stimulering hjälper till att förstärka effekten.
Det är viktigt att påpeka att nuvarande potensläkemedel endast har effekt på erektionsförmågan och inte någon direkt lusthöjande effekt. Det är inte något afrodisiakum och har ingen inverkan på andra dimensioner av manlig sexuell dysfunktion.
Har NO-förstärkare någon effekt på kvinnor?
Kvinnans sexuella respons i form av ökad vaginal genomblödning och klitoris erektion har många likheter med mannens erektion och det pågår ett intensivt arbete för att klarlägga den neurofysiologiska bakgrunden och prevalensen av denna typ av kvinnlig sexuell dysfunktion.
Kliniska studier som exploaterar effekten av kärlvidgande läkemedel det vill säga alla de terapier som används för män är redan påbörjade. I dagsläget finns inte annat än anekdotiska rapporter vars värde är tveksamt. Det finns dock mycket som talar för att NO-förstärkare och alfaadrenerga blockerare liksom prostglandin i lokal beredning kan ha terapeutiskt värde hos kvinnor med lubrikationsproblem.
Hur utreds män inför eventuell erektionsbehandling?
Huvudinstrumentet i den medicinska utredningen är som alltid sjukhistorien och i detta fall speciellt sexualanamnesen. Det är nödvändigt att klargöra vilken typ av problem mannen egentligen besväras av, hur partnern ser på problemet, den psykosociala situationen, förekomst av erotik och erektionshämmande faktorer och så vidare.
Denna del skiljer sig inte från vad man alltid bör ha gjort vid handläggning av sexuella funktionsproblem. En enkel medicinsk utredning med ett standard batteri av ”hälsoprover” –Hb, lever, elektrolyter, samt blodsocker och testosteron för att utesluta en bakomliggande typ II diabetes respektive hypogonadism. Kroppsundersökningen bör inkludera palpation av penis (fibrotisering) och prostata.
Erektionsproblem är ofta förenat med någon bakomliggande sjukdom som diabetes, hypertoni, kärlkramp, genomgången stroke och ibland kan erektionsproblem vara det första symtomet på en progredierande kärlsjuklighet. Läkemedel har sällan någon avgörande betydelse för uppkomsten av erektionsproblem och moderna hjärtkärlläkemedel har inte någon specifik erektionspåverkande effekt.
Byte av farmaka leder således inte till någon förbättring av erektionsproblemen – det är den behandlade sjukdomen som är boven i dramat. Annat gäller för sedativa och psykofarmaka som har en mer direkt inverkan både på den centrala lustgenereringen och lokalt genom interaktion med neurotransmissionen i svällkropparna.
Rökning är en kumulativ riskfaktor, ju längre tid man rökt deto större risk. Hos 40-åringar är erektionsproblem tre gånger vanligare hos rökare och hos 70-åringar 7 gånger vanligare. Detta torde sammanhänga med den turboeffekt rökning har på aterosklerosprocessen.
Om inte dessförinnan så kan debuten av erektionsproblem eventuellt vara lämplig tidpunkt att stimulera mannen till ändring av livsstil och prevention av hjärtkärlsjuklighet.
Behandling
Insättande av behandling för erektionssvikt kan återge mannen den erektila förmågan men däremot påverkas inte andra aspekter av sexuell funktion vilket är en mycket viktig faktor. Har man korrigerat erektionsproblemet går ridån upp för eventuella andra problem. Saknas lust kommer en aldrig så effektiv erektionsbehandling inte att leda till ett rikare sexualliv. Inte heller botar det ett knakande förhållande. I min kliniska erfarenhet har jag ofta stött på en fixering kring det mekaniska problemet – inte tillräckligt styv – medan det i själva verket handlar om problem i många andra dimensioner.
Introduktionen av farmakologisk erektionsbehandling kommer sannolikt att leda till ett ökat behov av sexologisk terapi, då män och deras partner upptäcker att kärnproblematiken inte låg i den bristande erektionen.
Det är av stor vikt att man i samtalet och utredningen av patienten förvissar sig om kringliggande faktorer och inte minst partnerns inställning och önskemål så att man kan erbjuda terapeutiska alternativ som i slutänden ger ett mer hållbart och mer tillfredställande resultat. Farmakologisk erektionsbehandling kan löpa parallellt med annan terapi.
Sexuell aktivitet och dödsfall
Sexuell aktivitet liksom annan fysisk ansträngning kan vara påfrestande på cirkulationsapparaten och man bör råda till försiktighet vid sexuell aktivitet kort efter en genomgången hjärtinfarkt och vid grav hjärtinkompensation. Tumregeln sex månaders väntan efter hjärtinfarkt för kirurgiska ingrepp har överförts till förskrivningsrekommendationerna för potensläkemedel. Några kliniska studier som substansierar detta finns inte. Sammanfattningsvis finns inte något samband mellan potensläkemedel och specifik risk för hjärtdöd.
Sammanfattning
Vi har numer tillgång till ett urval av terapiformer för behandling av erektil dysfunktion. Valet av terapi baseras på patientens preferenser och förväntningar, effektivitet, biverkningar och kontraindikationer. Det är av vikt att utreda patienten på ett adekvat sätt och skaffa en klar bild av den situation som föreligger och man får inte glömma att erektionsbehandling i allmänhet omfattar behandling av två personer. Tecken eller signaler på en mer omfattande bakomliggande problematik bör tas om hand seriöst och patienten skall beredas tillfälle att få den hjälp som kan behövas.