SCS kan ej bedömas vara en evidensbaserad behandlingsform. Trots att metoden varit i bruk sedan cirka 30 år finns endast en, ännu ej avslutad, prospektiv randomiserad studie. Placebokontrollerade studier i egentlig bemärkelse är ej möjliga att genomföra, eftersom en förutsättning för smärtlindring, på samma sätt som med TENS, är att patienten erfar parestesier som täcker det smärtande området.
Sedan början av 70-talet har ett stort antal kliniska studier, uförda på förhållandevis väl definierade patientgrupper, publicerats och det är anmärkningsvärt att resultaten har varit mycket samstämmiga. I och med att långtidsbehandling med SCS numer regelmässigt genomförs endast efter perkutan teststimulering har resultaten väsentligt förbättrats och betydelsen av en initial placeboeffekt kunnat reduceras. Det bör vidare framhållas att det finns ett flertal studier som klart visar att de gynnsamma effekterna av SCS kan kvarstå under förvånansvärt lång tid (5-15 år).
Smärta efter perifer nervskada anses av många vara den bästa indikationen för SCS med goda chanser till tillfredsställande och långvarig smärtlindring. Denna åsikt delas emellertid inte av alla och vissa författare redovisar relativt modesta resultat i fall av perifer neuropati jämfört med smärta beroende på spinal rotskada.
Perifer nervskada med neuropatisk smärta, både spontan och framkallad, till exempel med allodyni och hyperalgesi, uppstår vanligen som följd av trauma, kirurgiskt ingrepp, entrapment, inflammatoriska förändringar och metabola sjukdomar (till exempel diabetes och uremisk polyneuropati). Skadan kan omfatta en större, enskild nerv, till exempel ulnaris entrapment eller smärre, distala nervgrenar, som vid så kallad ärrsmärta. En särskild form av nervskadesmärta är vad som numer betecknas som komplexa regionala nervsyndrom (CRPS typ I, tidigare benämnt kausalgi, och typ II, sympatisk reflexdystrofi).
Den mest omfattande studien av SCS vid perifer nervsmärta har publicerats av Lazorthes et al. Långtidsresultaten (2-20 år) av de 132 patienter, som opererats i Zürich och som ingick i studien, rapporterades vara gynnsamma i 90% av fallen såväl avseende smärtlindring som allmän funktionsnivå och komsumption av smärtstillande medel. I en annan studie av 49 patienter med “perifer deafferenteringssmärta“ hade initialt 36 ett gynnsamt svar. Vid uppföljning 5,5 år senare erfor 57% av patienterna alltjämt i avsevärd smärtlindring (>75%). I en meta-analys omfattande 11 studier från 80-talet bedömdes 70% av patienterna med smärta efter perifer nervskada har ett gott utfall (49).
Å andra sidan rapporterade Kumar et al en serie om 30 patienter med perifer neuropatisk smärta där bara 14 angav god smärtlindring vid långtidsuppföljning. Vår egen erfarenhet av SCS sedan mer än 25 år bekräftar att smärta vid perifer nervskada är den bästa indikationen. I en retrospektiv undersökning från 1991 fann vi att 27 av 38 patienter (70%) med sådan smärta alltjämt regelbundet använde sin stimulator efter i genomsnitt 7 (max 16) år.
I de flesta kliniska SCS-studier är lumbosakral rhizopati, smärta vid spinal rotskada den vanligaste diagnosen, och denna anses av många också vara den bästa indikationen. Denna diagnos representerar i praktiken en blandsmärta och flera författare anger att SCS huvudsakligen påverkar den utstrålande neurogena smärtkomponenten.
Turner och medarbetare har utfört en meta-analys av 39 studier (1967-1994) av SCS för kronisk ryggsmärta. Det rörde sig uteslutande om retrospektiva studier utan randomisering. I genomsnitt blev 74% av patienterna efter provstimulering permanent implanterade. Vid uppföljning (efter i genomsnitt 16 månader) rapporterade ca 59% av patienterna >50% smärtlindring. I en annan prospektiv multicenterstudie omfattande 219 patienter med “kronisk rygg- och bensmärta“ som haft provstimulering blev 83% permanent implanterade. Vid uppföljning ett år postoperativt hade 55% av patienterna “tillfredsställande kontroll av sitt smärttillstånd“.
En av de mest detaljerade och väl utförda studierna är den av North et al. Studien omfattade 153 patienter med “postlaminektomi-syndrom“. Åttiosju procent blev permanent implanterade efter provstimulering och efter en genomsnittlig uppföljning om sju år bedömdes 50% av patienterna fortfarande ha tillfredsställande effekt. Det ska särskilt framhållas att endast med patienter med en dominerande, utstrålande smärtkomponent i benen inkluderades i studien. Vid centrala smärttillstånd beroende på skador i CNS, till exempel ryggmärgsskador och syringomyeli är resultaten övervägande negativa.
Författare:
Bengt Linderoth och Björn A. Meyerson
Bengt Linderoth
Björn Meyerson
Källa: Läkartidningen vol 98, nr 47 2001 sid 5328-5336