Svår terapiresistent smärta av lång varaktighet är vanlig. I epidemiologiska studier från flera länder har man funnit att inte mindre än cirka sju procent av befolkningen lider av så svår smärta att behandlingen kräver specialistvård. Långvarig smärta kan därmed betraktas som en folksjukdom.
Utan effektiv behandling finns stor risk för att smärtan åtföljs av ett misslyckande i arbetslivet, depression och psykosociala störningar. Det finns vissa smärttillstånd som är mer svårbehandlade än andra; nervsmärta det vill säga smärta beroende på skada inom nervsystemet är en sådan smärtyp. Det har beräknats att av de patienter som remitteras för expertbedömning och behandling på smärtmottagning utgör neurogena smärtor cirka 30 %.
Denna artikel handlar om elektrisk stimuleringsbehandling vid svår neuropatiskt smärta. Den avser att ge en kortfattad översikt över de stimuleringsmetoder som nu är i bruk i Sverige, både vad gäller förmodade bakomliggande fysiologiska mekanismer och kliniska erfarenheter. Tyngdpunkten kommer att ligga på ryggmärgsstimulering, eftersom kunskapen om denna metod alltjämt är begränsad till ett fåtal specialister.
Det är väl känt att behandlig av svåra, långvariga neurogena smärttillstånd alltjämt erbjuder stora problem eftersom möjligheten till effektiv farmakologisk terapi är mycket begränsad och anestesiologiska metoder, exempelvis nervblockader, sällan ger bestånde resultat. Neurokirurgiska och neurofysiologiska metoder har dock visat sig kunna vara mycket effektiva som behandling i utvalda fall just av denna typ av smärta.
Lesionell smärtkirurgi (avskärning) har numer nästan helt ersatts av olika metoder för elektrisk stimulering av det perifera och centrala nervsystemet. Dessa metoder, som ibland brukar betecknas som "neuroaugementativa", utvecklades om en direkt följd av presentationen 1965 av portteorin av Melzack och Wall. Det finns dock skäl nämna att redan omkring 1962 hade försök påbörjats i Paris med terapeutisk elektrisk stimulering av sensoriska thalamus som behandling av neurogen smärta.
Även om portteorin redan på tidigt stadium blev föremål för mycket kritik kan dess betydelse för den fortsatta smärtforskningen knappast överskattas. Den fick särskild betydelse genom att betona betydelsen av smärtans endogena kontrollmekanismer vilket bland annat ledde till forskning som syftade till att utveckla metoder för att manipulera sådana kontrollsystem. Elektrisk ryggmärgsstimulering (spinal cord stimulation - SCS eller dorsal column stimulation - DCS) blev den första kliniska applikationen av porttereorin, som således alltjämt kan anses vara den konceptuella grunden för denna metod att lindra smärta.
Det framstår dock som något av en paradox att SCS, som i första hand är verksam för kroniska neurogena smärttillstånd, har utvecklats från en experimentell modell som avser den endogena kontrollen av akuta nociceptiva signaler medierade i första hand via C-fiberafferenter. Man skulle därför i stället förvänta sig att den artificiella aktiveringen av "port-kontrollen" skulle vara effektiv i första hand för både akut och kronisk nociceptiv smärta. Detta kan möjligen gälla för viss typer av transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) men dock ej för SCS.
Redan två år efter publiceringen av portteorin redovisade Wall och Sweet en liten grupp patienter med kronisk ytlig smärta som erfor smärtlindring efter akut applicering av TENS. Det bör i detta sammanhang nämnas att TENS från början endast tjänade som en metod för att välja ut lämpliga patienter för SCS-behandling och inte förrän flera år senare kom TENS i bruk som egentlig smärtbehandlingsmetod.
Här nedan kan du läsa om olika stimuleringsmetoder som används för att lindra smärta:
Läs mer om klinisk användning av dessa stimuleringsmetoder samt indikationer och behandlingsresultat.
Elektrisk stimulering av nervsystemet både perifert och centralt representerar en samling terapeutiska strategier som kan vara effektiva. I väl selekterade fall även när konventionell behandling befunnits vara verkningslös.
Metoderna är generellt minimalt invasiva och reversibla men kräver intensiv uppföljning och regelbunden kontakt med behandlande klinik. Den fysiologiska bakgrunden till metodernas effektivitet är fortfarande endast fragmentariskt känd men aktuell forskning väntas påtagligt öka vid kunskap härom inom de närmaste åren.
Författare:
Bengt Linderoth och Björn A. Meyerson
Bengt Linderoth
Björn Meyerson
Referenser
Källa: Läkartidningen vol 98, nr 47 2001 sid 5328-5336