Syfte
Att främja vasektomi som alternativ preventivmetod i synnerhet hos etablerade par där risk för oönskad graviditet hos medelålders kvinna finns och kvinnlig sterilisering övervägs. (Se skrift vem vill vara gift med en kastrerad tupp).
Att erbjuda en tillförlitlig, aktiv och patientcentrerad uppföljning vid vasektomi för att säkerställa att operation tekniskt lyckats och upptäcka en eventuell tidig rekanalisering och att vinna kunskap för bättre framtida uppföljning.
Att erbjuda frysförvaring av spermier och insemination som alternativ till ovarialstimulering och avancerad assisterad befruktning av i övrigt frisk kvinna.
Programmet
Andrologiskt centrum erbjuder på remiss ett vårdprogram för patientuppföljning och information vid vasektomi. Patienten informeras om hela proceduren från kirurgiskt ingrepp till nödvändigheten av adekvat uppföljning och bibringas kunskap att graviditet kan inträffa (< 1/1000) även om uppföljningen varit adekvat och resulterat i avsaknad av rörliga spermier i ejakulat.
Programmet ger möjlighet till frysförvaring av spermier till självkostnad samt möjlighet att följa upp preventivmetoden efter 1 och 3 år. Patient och remitterande får delsvar efter förprov samt efter prov lämnat 1 månad och 3 månader efter vasektomi.
Tidigare uppföljningsprogram
I Sverige har ofta en rutin använts där patienten rekommenderas att lämna tre spermaprover efter vasektomi ”enligt Socialstyrelsens rekommendationer” men efterforskning visar att Socialstyrelsen inte har utfärdat sådana rekommendationer.
Vidare förekommer varierande rekommendationer om när dessa prover skall lämnas i relation till vasektomiingreppet och varierande uppfattningar om behovet av att tömma systemet genom ejakulationer. I litteraturen anges tidpunkt från vasektomi till kontrollprov från 3 veckor, 4 mån och upp till ett år och vad gäller antalet rekommenderade ejakulationer från inga rekommendationer till 10-24 utlösningar.
Det nya programmet innebär att kontrollprov studeras direkt efter utlösning efter 1 och 3 månader och ger inga föreskrifter om antalet utlösningar (Bakgrund till patientinformation och uppföljning vid vasektomi).
Uppföljning efter 1 månad syftar till att kontrollera om ingreppet lyckats tekniskt och förekomst av rörliga spermier leder till information till såväl patient (ökad medvetenhet om ökat behov av annan preventivmetod) som opererande läkare (tidigt ställningstagande till eventuell reoperation). För att med säkerhet utesluta förekomst av rörliga spermier lämnas provet på avdelningen så att dröjsmål och avkylning under transport inte skall ge falskt orörliga spermier.
Analys utförs enligt aktuella rekommendationer från ESHRE /NAFA, vilket innebär att ett specificerat antal synfält av koncentrerat ejakulat undersöks ( ca 1/100 - del av ejakulatet). Azoospermi med dessa kriterier innebär en 95 % sannolikhet att provet innehåller färre än 200 spermier.
Gjorda överväganden
Antal prov och när
Antalet spermaanalyser efter vasektomi reduceras från tre till två och inga särskilda föreskrifter rörande antalet ejakulationer behöver ges.
Tidpunkt för första analys sätts till 1 månad (fyra veckor) efter vasektomi och ett andra prov lämnas tre månader efter vasektomi. I detta förslag vägs in att en första analys tidigt skall säkerställa att båda vas delats och att rörliga spermier skall kunna upptäckas som tecken på tidig rekanalisering, som underlag för ytterligare information om behovet av preventivmedel och som underlag för eventuell förnya operation. Vidare vägs in att det andra provet skall säkerställa fynd av azoospermi alternativt endast fåtal orörliga spermier och utgöra kontrollstation för eventuell rekanalisering inom 3 månader. Slutligen har vägts in att jämförelse mellan resultat vid 1 månad och 3 månader kan ge framtida underlag för att begränsa antalet provtagningar till en enda efter vasektomi.
Metodologi och spermaanalys
Spermaanalys vid vasektomi görs med kvalitetssäkrad metodik enligt rekommendationer från ESHRE /NAFA, (European Society for Human Reproduction and Embryology och Nordic Association For Andrology) .
Analys görs så snart som möjligt efter ejakulationen för att finna fall av rörliga spermier och undvika fynd av ”falskt orörliga” på grund av avtagande motilitet med tiden efter ejakulation. Optimalt tas provet därför fram vid Andrologiskt Centrum.
Provets representativitet bedöms genom att säkerställa sekretoriskt bidrag från Wolffska gångsystemet (sädesblåsesekret).
Delning av vas verifieras även genom avsaknad av bitestikelsekret i ejakulatet.
Prov före vasektomi
Rutinmässigt har man hittills sällan studerat spermaprov före vasektomi och det underförstås att män som söker för sterilisering är fertila. Här kan man väga in att det rör sig om ett operativt ingrepp och att indikationen och behovet av vasektomi skulle styrkas och dokumenteras av ett förprov. Ett annat övervägande är att man i ett förprov kan värdera förutsättningar för att frysförvara prov.
Ett tredje övervägande för att införa ett förprov är att i enlighet med intentionerna i biobankslagen få tillgång till biologiskt material före och efter vasektomi för att identifiera specifika sekretionsprodukter från testiklar och bitestiklar och för att studera förändringar i prostatakörtelns och sädesblåsornas sekretoriska funktioner hos människa efter vasektomi. Studier hos djur har påvisat unilaterala förändringar i dessa körtlar efter unilateral delning av såväl vas som lokala venplexa utmed vas. Ökad kunskap om dessa förhållanden kan bidra till ökad förståelse av mannens fortplantningsfysiologi och bidra till utveckling av andra vägar för prevention.
Frysförvaring av spermier
Reversering av vasektomi minskade drastiskt i Sverige efter 1991 (Se Vem vill vara gift med en kastrerad tupp). Den sannolika förklaringen är att IVF-kliniker från denna tidpunkt erbjöd vasektomerade män med barnönskan ICSI efter aspiration av spermier från testikel. Tillgängligheten av vaso-vasostomi har även minskat liksom kunskapen om ingreppet bland opererande urologer.
Mot denna bakgrund framstår frysförvaring av spermier med möjlighet till insemination som en mer kostnadseffektiv metod än spermieaspiration från testikel kombinerat med 1-3 cykler med hormonstimulering, äggplockning, ICSI och embryotransfer hos en för övrigt frisk kvinna . Kostnaden för frysförvaring av spermier bekostas enligt detta förslag av mannen själv. I det fall vasektomi blir föremål för en nationell folkhälsosatsning för att nå de etablerade par före oönskad graviditet, där kvinnan idag genomgår sterilisering efter avbruten oönskad graviditet, kan övervägas om kostnad för frysförvaring skall subventioneras via nationella medel.