Fem experter om möjligheter för framtidens sjukvård med utgångspunkt i NKS

SOMA samlade fem experter till en initierad diskussion om möjligheter, utmaningar och drömmar för framtidens sjukvård. Allt med utgångspunkt i det största svenska bygget på 70 år – Nya Karolinska Solna.

Nya Karolinska Solna är det största bygget i Sverige på 70 år med en budget på 16 miljarder. Varför ska man satsa så här mycket pengar på ett nytt sjukhus?

Torbjörn Rosdahl: Jag tror att jag ska citera Jan Andersson som är

Martin Ingvar
Professor i integrativ medicin och dekanus för forskning på Karolinska Institutet.

Maria Landgren Chefsstrateg inom hälsoinnovation på VINNOVA, en statlig myndighet som investerar i forskning för hållbar tillväxt.

Torbjörn Rosdahl Finanslandstingsråd vid Stockholms läns landsting och politiskt ansvarig för nya Karolinska.

Annika Tibell
Verksamhetschef på Transplantationskirurgiska
kliniken och rikssjukvårdssamordnare
på Karolinska.

Anders Wennerberg
Vice vd på Swedish
Medtech, branschorganisation
för medicinteknik.

prorektor på KI när han säger: för 200 år sedan när KI grundades byggde man Serafimerlasarettet, det första universitetssjukhuset. Sedan dröjde det 120 år och då kom Karolinska. Nu, 70 år senare, bygger vi återigen ett universitetssjukhus i tiden. Alternativet hade dessutom varit att lappa nuvarande Karolinska. Då hade vi haft kvar ett gammalt tänk, med gamla huskroppar där patienten inte naturligt kan vara i centrum.

Martin Ingvar: När nuvarande Karolinska i Solna byggdes låg patienterna inne två-tre veckor. Det togs ungefär 200-300 beslut om patienterna under vårdtiden. När patienterna kommer till nya Karolinska blir medelvårdtiden mindre än två dygn, och det kommer att tas mellan 900 och 2 000 beslut per patient. När Karolinska byggdes var det ungefär en personal per tre patienter. På NKS kommer det att vara sju per patient. Dessutom har väldigt många patientrum kontoriserats i nuvarande sjukhuset för att klara av modern sjukvård, vilket har skapat ett för dagens vårdbehov icke ändamålsenligt sjukhus.

Annika Tibell: Mycket i dagens sjukvård handlar om att behandla inom timmar eller minuter, inte dagar, för att få ett optimalt resultat. I strokevård, transplantation och många andra fält räknas tid på ett helt annat sätt - dessutom är dagens behandlingar mycket mer komplexa än de vi gjorde när gamla Karolinska byggdes.

Martin: När man i dag siktar mot bot är cellterapier, individualiserade terapier och teknisk övervakning genom hela transportkedjan, inte bara vid patientsängen, viktigt. Det räcker inte med 100 procents koll 90 procent av tiden, utan det skall vara 100 procents koll hela tiden. Skillnaden är som natt och dag när det gäller de tekniska kraven på sjukvården.

Hur ser ert drömscenario ut för nya Karolinska?

Anders Wennerberg: För oss på Swedish Medtech och för branschen är NKS ett jättestort projekt som vi förstås är väldigt intresserade av. Det ska fyllas med utrustningar och där vill våra leverantörer vara med. Det är viktigt för många att få leverera till NKS.

Maria Landgren: Det finns en otrolig möjlighet för Sverige att utnyttja att vi har ett starkt varumärke inom hälso- och sjukvård. Genom att bygga nytt skapas attraktion för företag och forskningsmedel att komma hit. Det här är en chans att ta fram lösningar till hur framtidssjukvård ska se ut. NKS kan vara en katalysator för det.

Torbjörn: Vi gör någonting som vi aldrig gjort förr, när vi stänger nuvarande Karolinska samtidigt som vi öppnar NKS. Det innebär att vi ser över vilken verksamhet som ska in i nya Karolinska, vilken som ska till Karolinska Huddinge, SÖS , Danderyd, närsjukhus, och så vidare. Det är ett stort pussel. Sedan har vi en utmaning till, och det är att beställningar som vi hittills har gjort av privat vård inte har inkluderat forskning. Det är en fara för framtiden om det inte blir någon forskning alls i de delarna. Hittills har det räckt, men frågan finns på dagordningen.

Mötet mellan vård, forskning och industri är ett viktigt mål. Vad är nyckeln till att lyckas med den integrationen?

Martin: Forskningen representerar inga tegel- eller glasväggar. Inte heller undervisningen. Begreppet universitetssjukvård är större än den nya byggnaden och Stockholm har satt det största fotavtrycket i landet av universitetssjukvård. Men NKS kommer att innehålla en hel del av den viktiga forskningen. Därför är det också viktigt att fundera kring hur man kan göra NKS till en verklig spelplan för forskning kring utveckling av själva sjukvården. På NKS kommer det att finnas höga krav på effektivitet och mänsklig logistik, kombinerad med högteknologisk spets som inte erbjuds någon annanstans i Stockholms län.

Anders: En av de stora utmaningarna för att få till NKS enligt tidsplan är att upphandlingarna flyter, och att man verkligen får med den bästa utrustningen. Jag tror att man måste lösa upphandlingarna utan alltför mycket överprövningar. Det finns en risk att det här skulle kunna bli ett projekt där nästan alla upphandlingar överprövas, eftersom alla vill vara med. Jag tror att enda sättet att mildra det är att kommunicera med leverantörerna. Man måste skaffa sig god information om marknaden innan man skriver förfrågningsunderlag, informera om pågående upphandlingar och låta företagen få presentera sitt anbud. Efteråt bör man få veta varför man inte fick det, och inte bara pappersvägen utan att man faktiskt sitter ner och pratar med varandra. Men det tycker jag att man har försökt göra hittills.

Annika: Vad gäller upphandling innebär också byggnaden i sig intressanta utmaningar i att det är fokuserat på enkelrum. Baserat på den verksamhet som jag står för, transplantation, så har vi just renoverat en hel avdelning och gjort om till enkelrum. Det sätter fingret på bekymret att övervaka svårt sjuka patienter, balanserat mot patientens integritet. Inom NKS-projektet tittar man just på problemet med balansen mellan strikt övervakning och integritet.

Martin: Det finns ett annat litet hotfullt moln. Själva avtalsstrukturen för att få huset byggt innehåller mycket hårda tidskrav. Det är inte ovanligt att de riktigt stora upphandlingarna inte flyter helt smidigt. Det är inget lätt regelverk, så det är väldigt lätt att göra fel.

Torbjörn: Samtidigt har det inte gått att börja upphandlingarna tidigare heller. Men det gäller att göra rätt och vi har tagit hjälp av de som låg bakom upphandlingen av Oslo hospital. Det är helt rätt, som Anders säger, att information under hela resan är en framgångsfaktor. Men risken från skattebetalarnas sida är att vi inte kan fylla byggnaden i den takt som huset blir klart. Så fort en operationssal är klar ska den börja användas.

Anders: Ja precis, men jag tror att mycket av överprövningarna som sker i dag beror på frustration. Vi hade över 3 000 förra året, vilket är helt absurt egentligen. Jag tror att man kan nå rätt långt om man bara kommunicerar ordentligt.

Krävs det något speciellt av forskare och specialister för att utnyttja de nya möjligheterna, även vad det gäller samarbeten med industrin för att hitta nya medicinska lösningar?

Maria: Ett sätt att skapa ett innovativare klimat i sjukvården och i allmänhet är att man tar tillvara medarbetarnas potential. När man tänker på näringslivets medverkan och tittar på många företag som finns i Sverige och andra länder är det klart att de också kan vara med och utveckla verksamheter. Då måste man naturligtvis öppna upp för det. Det kommer att finnas möjlighet att kunna jobba mycket med innovativ innovationsupphandling. Det är något som forskare och specialister bör känna till. Det är en möjlighet för att utveckla innovationer som kommer att finnas om 10-15 år snarare än nästa år, men där kan NKS ligga i framkant. VINNOVA ser detta som en stor potential att just koppla forskning och klinik mot näringsliv och även en möjlighet för näringslivet att vara med i sjukvårdens verksamhetsutveckling.

Anders: Om man ska få det här till ett life science center, måste man också få till den kopplingen. Den delen kommer säkert också senare än nu i första skedet, då man ska fylla byggnaden.

Torbjörn: Men det finns en risk i en annan fråga, och det är rikssjukvården. Alla de visioner vi har kan påverkas om rikssjukvården planeras annorlunda.

Annika: Ja, rikssjukvård är ett intressant dilemma, den omfattar en liten fraktion av vården sett till siffror. Men risken är att man får sekundäreffekter när man tar bort vissa högspecialiserade nischer, vilket har hänt i Stockholm. Nu när rikssjukvården utvidgas ser vi att tidigare beslut påverkar senare beslut.

Martin: Riskerna med rikssjukvården ligger i att om man nyper det område som har högst prestige faller prestigen för hela fältet. Då får man också svårt att hitta de absolut bästa specialisterna. Man riskerar att sänka den lokala attraktiviteten och det är skadligt.

Annika: Och därmed påverkas kompetensen för invånarna. Egentligen så kan man diskutera om utgångspunkten för rikssjukvård är särskilt sund i det att den definieras som max två center i Sverige medan vi egentligen har tre befolkningskoncentrationer. Om man istället kunde tänka sig att man hade rikssjukvård fördelad inom södra, östra och västra regionen skulle det vara mer betydligt mindre deletärt och fortfarande innebära en del kloka koncentrationseffekter.

Inspirationen till NKS är delvis hämtad från framstående utländska sjukhus som Cleveland, Mayo Clinic, Stanford och Harvard. Men finns det något typiskt svenskt som borde finnas med i NKS? Finns det något i Karolinskas arv och historia som är viktigt att förvalta?

Torbjörn: Jag är inte rätt person att svara för just de förebilderna. Däremot har jag under hösten besökt en hel del sjukhus i Valenciaregionen och i Tokyo. Kontentan av det är att vi ska sträcka på ryggen, för vi är jätteduktiga. Ta till exempel Lean-arbetet. Vi har kommit långt med smarta patientflöden, som när en ortoped direkt möter en patient med ett benbrott, istället för åtta timmar i väntrummet först. Det är ett helt nytt tänk.

Martin: I Sverige finns dels samarbetstraditionen, dels att vi har möjligheter att se effekterna av sjukvård genom vår tradition av informationshantering. Vi har unika möjligheter att följa hela patientgrupper, hela sjukdomstillstånd. Vi kan rent registermässigt göra kontrollerade studier om vad vissa typer av behandlingar ger för effekt, mönstra ut gamla overksamma behandlingar och kontrollera om de verkligen är effektiva. Det är unikt för Sverige jämfört flera andra länder.

Maria: Ja, dessa möjligheter gör Sverige attraktivt för utveckling av nya innovativa behandlingsformer.

Martin: Men vi underutnyttjar dem. Vi är ett högkostnadsland med en liten befolkning och det gör att stora läkemedelsbolag inte tycker att det i dag är en attraktiv marknad och lägga läkemedelsstudier på. Vi kan vara bättre organiserade och få en högre träffsäkerhet i det vi gör, men vi har utvecklingsmöjligheter inom väldigt tydliga delar av sjukvården där vi absolut kan ligga i världsframkant.

Maria: Vi har haft en tradition av genuint gott samarbete mellan forskning, klinik och näringsliv i Sverige. Det skulle vi förstås vilja fortsätta att utnyttja.

Annika: Vi kan också utnyttja innovationskraften i hela sjukvårdskulturen. Vi är mindre hierarkiska jämfört med många andra länder. Vi har en större plattform för andra än läkare att utvecklas. Det är också en resurs i den förändrande omvårdnadsstruktur som faktiskt NKS kommer att handla om. Att främja den delen av personalstabens utveckling är viktig. En annan sak som vi har är en välutbildad befolkning och offentligt finansierad sjukvård med läkemedelssubventioner som ger följsamhet till ordinationerna. Exempelvis i det område som jag är verksam i, transplantation, är den vanligaste orsaken till graftförlust i USA att patienter inte tar sina mediciner. Ofta beror det på att man inte har pengar att hämta ut dem med. Där har Sverige ett annat utgångsläge än många andra länder.

Maria: Så på det sättet kan man säga att vi fungerar som en testbädd. Tittar man på den svenska befolkningen så är vi ganska positiva att delta i utvärderingar, vi följer behandlingar. Därför man också följa upp vården mycket bättre. Det är en potential i sig.

Martin: I USA ägs informationen kring patienten av den enskilda doktorn. Här äger sjukvården den. Det är en fantastisk fördel. Vi levererar lägre barnadödlighet, bättre hälsa, längre livslängd och bättre kvalitet till tio procent av BNP-kostnaden, medan man i USA gör det till två tredjedelar av befolkningen till 15 procent av BNP. Nyckeln är att landstinget vårdar sin största tillgång, den övergripande informationen. Skattebetalarna har rätt att ställa krav på sjukvården precis som vi ställer krav på skolan eller på vägarna. Vi kan bara tala om vad vi gör med det om vi ser till att sköta vår informationshantering i Sverige.

Annika: Annars kan det bli både fel och dyrt.

NKS kommer att få fler intensivvårdsplatser och mer högspecialiserad vård, men färre vårdplatser totalt. Hur ska sjukvården klara av det?

Torbjörn: Under cirka tio år har vi effektiviserat sjukvården i Stockholm, men inte byggt ut i takt med befolkningsökningen. Delvis beror det på att professionen blivit mycket skickligare. Det som tidigare krävde tre dagar på sjukhus för en gråstarr görs i dag på 30 minuter med lokalbedövning och det är bara ett exempel som gör att vi inte behöver sängarna. Men nu behövs det sängar. Vi har börjat titta på våra närsjukhus som står outnyttjade och bestämt att inom fem år ska det finnas 700 nya platser, inte minst för geriatriska patienter som tar upp platser på fel vårdnivå, för att kommunerna inte kan ta emot dem. Sedan har vi utmaningen att många besök på sjukhuset i dag inte ska ske på sjukhuset utan i öppenvården. Vi pratar också om att psykiatrin ska flytta ut från akutsjukhusen. Då kan belackarna säga: ska ni bygga nya mentalsjukhus? Det ska vi inte göra, men däremot så måste man inte ligga på ett akutsjukhus.

Martin: Det här är en viktig fråga. Vi argumenterar väldigt starkt för ett helhetstänk när det gäller psykiatrin. KI satsar på tre-fyra olika professurer för att verkligen återakademisera den. Vi satsar också inom barnpsykiatrin tillsammans med landstinget. Den satsningen innehåller ett perspektiv som gör att någon form av representation inom NKS-enheten kommer att behövas, eftersom det i psykiatrin finns en gemenskap i metodutveckling kring avbildning och hjärnfunktion och övrig neurovetenskap. Om psykiatrin ska få ha del i den intellektuella utvecklingen inom PET och MR och även genteknologi behöver vi en sammanhållen och kliniskt kopplad forskningsenhet. Det är trots allt en tredjedel av alla sjukvårdskostnader som ligger inom psykiatrin och det är rätt enkelt att säga var det är bra affär att göra bra sjukvård på.

Hur ser ni på tematisk sjukvård? Är det en bra tanke och varför i så fall?

Maria: Som jag uppfattar det är det en bra tanke därför att man möter patienten på ett annat sätt. Det är styrkan. Det handlar också om att arbeta mycket mer gränsöverskridande i fråga om kompetenser, för att bättre förstå sjukdomsförlopp och behandling.

Martin: Ja, det är uppenbart att ett sjukhus som har närmare 70 kliniker inte har topprestation i alla. Man har inte utvecklingskraft i alla klinikerna och det finns organisatoriska gränser som motverkar ett rationellt omhändertagande. Så det finns en mycket god tanke i att bedriva vården tematiskt. KI kommer noggrant att titta på hur sjukvården organiserar sig. Vi ser den organisatoriska bristen på kongruens mellan forskning och vård i dag som ett utvecklingshinder. Forskning gör man inte bara för att rynka pannan utan för att åstadkomma ny kunskap.

NKS har planerats efter mottot ”patienten i centrum”. Det är fina ord, men hur ska man lyckas leva upp till dem och vad betyder det här mottot för er rent konkret?

Maria: Det handlar om att göra patienten delaktig. Patienter ställer i dag mycket större krav på att förstå sin sjukdom och sammanhangen i vården. Det tror jag hjälper till för att skapa bot och bättring. Patienten som medskapare i sin process är en potential till att man ska bli friskare. Det är klart att det är viktigt för framtidens sjukvård.

Torbjörn: Och om man tar ner det ännu ett steg så ska vi som jobbar i den här verksamheten hela tiden på alla nivåer tänka: vem är vi till för? ”Patienten i centrum” kan man säga är lite som ett slagord som man rentav kan tycka är lite lustigt ibland. Men det är lätt att förstå, för alla.

Martin: Jag vill ha känslan av att sjukvården vet vad jag behöver. Det finns ett antal grundläggande bemötandekrav som ingår i ”patienten i centrum”, dessa är nödvändiga men inte tillräckliga. Det tillräckliga är att du sköter vården på ett säkert sätt i förhållande till tillgänglig kunskap. Sen finns det ytterligare krav som jag ser det: att du garanterar framtidens kunskap och utveckling.

Hittills har NKS handlat mycket om finansiering och vem som ska stå för bygget. Nu är det fem år kvar till invigningen. Vilka frågor känns obesvarade? Vilken oro möter ni?

Torbjörn: Jag märker inte av någon oro. Om man går in på kliniknivå kan det säkert finnas oro bland personalen. Men är man ute på stan och pratar med folk så pratar de aldrig NKS. Man är trygg i att mankan få sjukvård även här.

Martin: Sjukvårdens rykte är ju trots allt att man som helhet levererar. Men hela komplexiteten är att flytta nuvarande Karolinska in på NKS och att flytta om andra delar. Vad ger det för risker i form av förlorade affärer, förlorat tempo i forskningen, förlorad säkerhet och förlorad personal om man inte gör detta rätt? Samtidigt byggs det upp en ganska stor privat sjukvårdssektor. Vi ser framför oss, inte en oro, men en scenarioförändring i hur vi måste arbeta. Det är spännande.

Torbjörn: NKS får 200 färre vårdplatser än nuvarande Karolinska i Solna. Men om vi exempelvis tittar på ett specifikt tillfälle i maj så var det 11 överbeläggningar och 178 tomma sängar. Förklaringen är att det inte går att ha en infekterad person ihop med andra. Om du dessutom inte kan ha män och kvinnor ihop och inte kan flytta patienter till annan plats, så blir det överbeläggningar inom vissa specialiteter och tomma platser i andra. Men det nya sjukhuset byggs med en större flexibilitet än det nuvarande.

Maria: När man byggde Huddinge sjukhus på 70-talet, och samtidigt läste Babels hus, så fanns det en större skepsis kring stora sjukhus, kring tekniken och vad man gör med människan. Jag upplever inte att den diskussionen finns i dag.

Torbjörn: Men det finns en mer jordnära del. I de stora investeringarna vi gör ska vi även renovera andra sjukhus. Det ska ge 700 nya vårdplatser, men här gäller det att hitta personal också. Det kan bli ganska bökigt och det gäller att vi kan förmedla till personalen att det blir bättre. Sedan har det diskuterats rätt mycket om pengar. Vi från politiskt håll ska vara väldigt självkritiska här. Plötsligt blev det politik av räntesatser istället för att vi diskuterade en bra sjukvård. Där tycker jag att vi har skärpt till oss. Samtidigt, NKS är inte bara en byggnad. Det ska vara ett flaggskepp.

ANDERS: Leverantörerna söker information. Även om man har försökt informera kan det bli bättre. Många väntar på upphandlingarna och vill kunna planera i god tid.

Kan man säga för vilken typ av patienter som nya Karolinska innebär tydligast förbättring?

Torbjörn: För mig handlar det inte om att hitta en enskild patientgrupp. Det handlar om att möta morgondagens sjukvårdsbehov. Det som forskarna håller på med nu det är något vi bara kan ana. Det vi gör i dag kan vara urgammalt om tio år. Men Sverige ska hänga med i forskningen och vi ska inte bli omkörda. Även om bara tio patienter omfattas av en viss sjukdom ska vi kunna nå dem, det är så jag tänker om patientgrupper. Ingen ska bli bortglömd.

Martin: När vi tittar på effekten av den åldrande befolkningen så blir folk inte sjukare alls i samma grad som tidigare. Vad som blir viktigt för i framtiden är vår förmåga att kommunicera kring patienten, att ge strukturellt stöd för att kunna vandra i sjukvårdssystemet, och vår förmåga att se till att patienterna inte far illa om de har svaga sociala nätverk.

Hur viktigt är det som forskare, politiker eller företrädare för utvecklingsföretag att kunna representera ett ansett sjukhus? Vad betyder ett gott rykte i omvärlden?

Martin: Vi får de bästa studenterna tack vare att KI har gott rykte. Och vi får de bästa läkarna och sjuksköterskorna för att Karolinska Universitetssjukhuset har gott rykte. Om vi missköter det ryktet genom att vi antingen är dåligt organiserade, ständigt sparande, inte framåtsiktande eller inte tar väl hand om våra patienter, då skadar det vår egen utvecklingspotential. Förtroende förtjänar man.

Torbjörn: Som politiker är jag är vald för att företräda länets invånare och att alla ska få den bästa sjukvård som kan erbjudas. Det bästa innebär ju inte bara NKS utan alla vårdnivåer. Men NKS representerar spetsnivån som vi haft i 200 år, med Serafimerlasarettet, Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. Nu är det dags för det här århundradets bygge.

Maria: Utifrån den verksamheten vi bedriver är det jätteviktigt med ett starkt varumärke. Det kan också ge en positiv tillväxt som bär tillbaka pengar. Det starka varumärket skapar intresse för Sverige i världen. Vi spelar på en global spelplan och vi måste vara fortsatt attraktiva med det vi gör. Stockholm i sig är förstås en viktig aktör i sammanhanget och en motor för Sverige.

Martin: Ja, det är faktiskt en hel svensk småstad som är anställda i de här byggnaderna.

NKS ska ta emot sin första patient 2016. Men om man blickar ännu längre fram: Vad är kärnan i en modern och framgångsrik sjukvård för er?

Martin: Det är en bra affär att visa upp ett mänskligt ansikte och upprätta det som kallas för ett patientkontrakt – det betyder någonting för mig som behandlare att det går bra för dig. Om 50 år när jag får en hjärtinfarkt då får jag också nya celler som botar infarkten. Många av dagens livsstilssjukdomar, cancer, stroke, hjärtsjukdomar och diabetes, kommer att ha minskat rejält. Får jag en sjukdom så kommer personliga data inklusive min genuppsättning att styra mycket av den behandling jag får. Alla politiska partier är överens om att vi ska ha en solidariskt betald sjukvård. Det finns förutsättningar för stabilitet och utveckling med en sådan överenskommelse.

Torbjörn: Jag skriver under på detta direkt. Det är en framgångsfaktor. För om befolkningen inte litar på oss skapas utrymme för privatförsäkringar och då kommer nästa resonemang: Varför ska vi betala landstingsskatt när jag ändå betalar den här?

Martin: Det sämsta exemplet är att om jag tar går och tar ett blodprov på min vårdcentral så kan jag inte ringa dit och få resultatet. Utan jag är tvungen att gå tillbaka och få siffran uppläst för att de ska maximera sin intäkt. Det illustrerar att ersättningssystem, byggnadssystem, beställningssystem, sjukvårdstradition och ägartradition hänger ihop, och riskerar att var och en för sig blir väldigt systemkonserverande.

Maria: Jag skulle vilja se att vi får ut ännu mer av de satsningar vi gör. Både för att jag som patient ska möta en effektiv vård och för att de som utvecklar vården ska generera välstånd till Sverige. Det måste finnas en stor innovationsförmåga helt enkelt. Vi måste ligga i framkant.