Det virtuella sjukhuset

Det virtuella sjukhuset

På Karolinskas centrum för avancerad simulering, CAMST, testas det allra senaste: en simulator för kärlkirurgi. Ulf Jensen, thoraxkirurg och kardiolog, letar sig fram inne i simulatorns låtsaskärl. Han ska göra en ballongvidgning i hjärtat. Han flyttar sonden framåt med tummen och pekfingret med ytterst små rörelser.

Precis som vid en riktig operation står Ulf Jensen vid sidan av patienten med blicken riktad mot skärmen ovanför. Att arbeta under likadana förhållanden och med samma instrument som i verkligheten är viktigt för att få rätt känsla ända ut i fingertopparna. Muskelminnet tränas. Det är den färdigheten som gör att en skicklig violinist sätter fingrarna på exakt rätt ställe varje gång utan att behöva tänka efter.

Just den här simulatorn är unik eftersom den kan laddas med data från en verklig patient. Kirurgen har därmed möjlighet att förbereda sig för problem och svårigheter redan innan operationen genomförs i verkligheten. Det är en användbar funktion eftersom vi människor ser minst lika olika ut i våra kärl som vi gör i våra ansikten.

Att operera via kärlen, så kallad angiografi, eller med övrig titthålskirurgisk teknik, endoskopi, har många fördelar. Operationssåren blir mindre vilket gör att patienter kan återhämta sig snabbare. Vistelsen på sjukhus blir kortare och kostar mindre. Men patientsäkerheten kräver nya färdigheter av kirurgerna som ska manövrera känsliga instrument, samtidigt som de orienterar sig i kroppens labyrinter via en skärm. Inte olikt de tekniska färdigheter man behöver för att bli duktig på konsolspel.

Därför är det inte så konstigt att medicinska simulatorer har blivit en växande marknad. Li Felländer-Tsai, professor i ortopedi och verksamhetschef för CAMST, talar om en apparatdjungel.

– Många företag har förstått att simulatorer kommer att bli en viktig del av den medicinska utbildningen. Så vi lider verkligen inte av någon apparatbrist. För oss gäller det att skrapa på ytan så att det vi köper in inte bara är ett tjusigt skal, utan har ett verkligt värde, säger hon.

Nu behöver metoderna för att använda simulatorerna utvecklas. Dessutom tror Li Felländer-Tsai att själva begreppet simulering måste vidgas så att hela system inom sjukvården kommer att omfattas.

– Vi behöver förstå medicinska situationer på djupet. Det handlar om allt som behövs för att patienter ska uppleva att det blev ett bra resultat av behandlingen. Det man tidigare kallat för läkekonst, säger hon.

Hon ger ett exempel: Ett tekniskt helt perfekt utfört kirurgiskt ingrepp. Enligt alla mätbara data är kirurgen en verklig virtuos.

– Men om ingreppet görs på fel patient, eller på felaktig beslutsgrund, är den tekniskt lyckade operationen fortfarande en katastrof.

Vården har tagit intryck av de undersökningar som visat att kommunikationsmissar ligger bakom många vårdskador. För att komma till rätta med det används teamträning, eller situationsbaserad träning, där ett arbetslag får träna rätt beteende i en simulerad situation som är så lik verkligheten som möjligt.

Li Felländer-Tsai siktar ännu högre när hon försöker beskriva vad simulering kan tänkas handla att om i framtiden.Hon tror att vården kommer att analysera och bygga om hela arbetsflöden från grunden, så kallad biodesign.

– Men då måste vi engagera fler delar av samhället. Sjukvårdens kunskaper räcker inte, vi är för smala. Teknologer, beteendevetare och samhällsvetare kommer att behövas, säger hon.

Hela sjukhus kan göras till föremål för simuleringar. Allt från sjukhusledningens beslut till detaljer som handlar om vilka instrument som levereras från sterilcentralen till operationssalarna. I dag finns egentligen bara en organisation som genomför sådana här fullskaleövningar och som arbetar under förhållanden jämförbara med vården – nämligen militären.

– Vårdens förebilder hämtas i dag från kärnkraften och flyget. Och visst kan vi lära oss mycket av deras säkerhetstänkande, men i nästa steg måste vi konstatera att vi inte kan kopiera arbetssättet. Sjukvården är mer komplex, konstaterar Li.

Vardagen för en pilot är en standardiserad flygning mellan två städer. Det är mycket sällan piloten utsätts för ett haveri. Men i sjukvården tillhör haverier vardagen.

– Att patienten är sjuk, kanske till och med riskerar att dö, är en förutsättning för att utöva vård. I krig är utgången lika osäker.

Krig som metaforisk jämförelse till vård känns främmande, åtminstone här i Sverige. Det handlar ju faktiskt om verksamheter vars mål är varandras motsatser. Men i länder med en militär organisation så stor att den är en del av samhället, är det inte lika kontroversiellt med samarbeten för att utveckla träning och ny teknik. Det är till exempel ingen slump att simulatorn för kärlkirurgi som nämns i den här artikeln, är israelisk.

I USA används så kallade ”serious games”, dataspel med ett lärande syfte, allt oftare i utbildningar. Föregångare är just militären. Serious games brukar uppskattas av studenter. Li Felländer-Tsai har varit med och utvärderat ett förstahjälpen-scenario med medicinstudenter som fick vara avatarer vid en virtuell olycka. Forskningsresultatet visade att eleverna tyckte att de lärt sig något nytt trots att de redan genomgått en klassisk förstahjälpenutbildning. Uppskattningen av den egna förmågan ökade, något som forskare brukar ha som måttstock för att inlärd kunskap ska kunna omsättas i handling.

Li Felländer-Tsai visar också upp en simulerad akutmottagning, en del i ett utbildningsspel som kallas det virtuella sjukhuset. Som grönklädd avatar lär man sig att hitta i mottagningsrummen, tolka patientjournaler, eller undersöka och beställa prover. Li har deltagit i förarbetet av just det här programmet, som senare, och utan några kopplingar till Li, utvecklades till produkten CliniSpace.

– Det krävs mer utvecklingsarbete, men jag tror att något liknande skulle kunna användas som ett komplement när man lär upp ny personal. De är orienterade i rummet redan innan sin första arbetsdag, och kan därför lättare sortera alla nya intryck, säger hon.

1. Ballongvidgning. Med en spruta pumpas ballongen upp i hjärtats kranskärl och spränger isär förträngningen som hindrar blodet.	2. Mätare som visar trycket man blåser in luften med. För hårt tryck skadar kärlen.
3. Angiomentor. En simulator där man tränar på undersökning och behandling av förträngningar i blodkärlssystemet. Det går både att göra generella övningar och öva på en viss patient. Vid en riktig operation brukar patienterna vara vakna.	4. Röntgenbild av hjärtats kärlträd. Här ser kirurgen vad han gör.
5. På skärmen visas patientdata, till exempel hur hjärtat slår, påverkan på blodtryck och syresättning. Kirurgen kan parera ingreppet efter hur patienten reagerar.	6. Kateter som går in i blodbanan via patientens ljumske. Med den hittar kirurgen fram till rätt position för ballongvidgningen.