Arkitektur som medicin

Arkitektur som medicin

Jonathan Boulton, klinikchef på CircleBath Hospital och en lika välstruken som vältalig blond oftalmologisk kirurg, visar mig ett av de 30 varmt inredda privata rummen i deras nybyggda sjukhus, det första att designas av det välrenommerade engelska arkitektkontoret Foster + Partners. En stram låda i tre våningar exteriört klädd i vikta, överlappande aluminiumskivor, interiört utförd i dova färger mjukt kontrasterande mot golv i natursten eller ek. En låg byggnad som står stadigt i landskapet men utan att larma eller göra sig till. Blinka till i taxin på väg dit och du riskerar att missa den.

Jonathan Boulton

På CircleBath behandlas patienter på avdelningar för allt från oftalmologi och gynekologi via gastroenterologi och vaskulär kirurgi till radiologi och avancerad fysioterapi för skadade elitidrottsmän. Den ”korridorfria” byggnaden är planerad runt en central ljusgård, ett trivsamt om än lite opersonligt inrett atrium med flera funktioner: välkomnande reception, restaurangmatsal, souvenirbutik, pianosalong (en svart flygel är det första man ser när man kliver in på sjukhuset), biografsalong, föreläsningslokal, allmän mötesplats och så vidare. Den stora volymen är förvånansvärt lugn och näst intill helt fri från skyltar. Här finns alltid personal till hands som visar dig vägen, ett beräknat sätt att addera en mänsklig dimension till något så fundamentalt som att orientera sig i miljön.

Rummet vi befinner oss i har dörren mot ljushallen och fönstret mot den engelska landsbygdsidyllen. Jag skjuter den vita mörkläggningsgardinen åt sidan och blickar ut över de böljande kullarna utanför: den ringlande vägen, de höga, brandgula träden, molntussarnas dans genom det grå, silade ljuset. Lavendelträden vajar sakta i vinden utanför fönstret. Atmosfären är egendomligt rogivande, som om man skulle vilja dra ut gästsängen (intelligent inbyggd i en väggmöbel) och vila ett par timmar. Eller en natt.

Det är en förvånande känsla inte bara därför att jag någon halvtimme tidigare klev in i en byggnad som på ett närmast generat sätt placerats i en anonym företagspark på landsbygden utanför staden Bath i Somerset – 159 kilometers tågresa från London – utan även därför att den utgör den diametrala motsatsen till hur jag brukar känna mig på sjukhus. Redan när molnen tornar upp sig då tåget rullar ut från Paddington Station anar jag oråd, väl framme i Bath känner jag mig som någon av huvudpersonerna i Bruce Robinsons legendariska komedi Withnail and
I från 1986, vilka i en scen förtvivlat utbrister att de åkt ”on holiday by mistake”.

Jag är en barnmorskas son. Jag har växt upp med en mamma som varje kväll (hon jobbade natt när jag var liten) gav mig en kram och gick till sjukhuset. I skolan gjorde vi studiebesök på hennes avdelning, och som före detta idrottsman har jag haft min beskärda del av besök på olika kliniker. Närmast klippkortsåterkommande naprapatbehandlingar, en korsbandsoperation, en till synes oändlig räcka rehabiliteringspass. Jag har förstört en trumhinna och slagit upp min haka och ryckt ut tänder och vrickat fötter; jag borde inte ha några problem med medicinska miljöer. Ändå är jag lätt nosocomefobisk: En obehaglig rysning av sjukhusrädsla gnager längs ryggraden varje gång jag kliver in på ett sjukhus. Aldrig känner jag mig närmare döden.

Men alltså inte här, nio kilometer sydost om Bath, där jag nu står i Physiotherapy & Sports Medicinerummet och lyssnar på Jonathan Boulton som berättar om olika maskiner och hur en viss motionscykel – komplett med syrgasmask – gör det möjligt för elitidrottsmän att minska syretillförseln för att kunna rehabiliteringsträna under betydligt förkortade perioder och därför minska den stress kroppen utsätts för.

Interör i dova färger.

CircleBath är inte som andra sjukhus. Mina lätt mardrömslika mentala bilder av sjukhuset som en plats där infekterade och plågade människor sprider smittor omkring sig – en grotta för de grånade, en silo för de sjuka – kommer på skam här, där renlighet inte verkar behöva innebära den där vedertagna antiseptiska, sterila miljön som alltid tenderar att föra tankarna till Jeremy Irons skräckinjagande identiska tvillingar Elliot och Beverly Mantle i David Cronenbergs psykologiska thriller Dead Ringers. Eller till ett fängelse. CircleBath för snarare tankarna till något designhotell och luktar till och med annorlunda än alla andra sjukhus jag varit på. Jag ser blommor här och var, och när vi sätter oss för att äta lunch i ljushallen ackompanjeras menyn (utsökt vildsvampsrisotto i mitt fall) av en förhållandevis sofistikerad vinlista.

Egentligen är det förstås uppseendeväckande att jag tycker att det här är uppseendeväckande. Varför ska faktumet att man befinner sig på ett sjukhus innebära att man plötsligt inte får ta ett glas vin till maten (eller en drink för den delen), njuta av välvald samtida konst och sätta ner fötterna på ett ekgolv när man vaknar på morgonen? Varför ska man inte kunna spela tv-spel inför operationen? Varför ska det inte vara självklart att man behöver en extra säng på sitt rum så att en nära anhörig kan sova över? Varför ska man inte få en specialdesignad goodie bag med sjukhusbrandade skönhetsprodukter när man checkar in på rummet?

– Ser du hur lamporna är placerade i taket? frågar Jonathan Boulton när vi en våning upp flyttar oss mellan två operationssalar. Det var en av diskussionerna vi hade med arkitekterna. När man ligger på en brits har man på vanliga sjukhus ofta starka lampor mitt i ögonen, som bländar en medan man rullas in för att opereras. Det gör att patienten blir mer orolig, mer uppskrämd av situationens allvar. Så vi flyttade ut dem på sidorna i stället, vilket ger ett mycket lugnare och mer sansat intryck.

Det är sådana detaljer som skiljer CircleBath från andra sjukhus. Även om det finns vissa detaljer att invända mot (ett rum där patienter och läkare samtalar inför operationer erbjuder exempelvis inte tillräcklig avskildhet; Boulton låter mig veta att de planerar montera in nya glaspaneler för att komma till bukt med problemet – ”Vi lär oss allt eftersom”) bidrar väldigt många smarta lösningar till en rakt igenom genomtänkt och medmänsklig helhet.

Många av oss föddes på sjukhus, många av oss kommer även att dö i en medicinsk miljö. Den första världen, den sista världen är också traditionellt den tråkigaste, minst inspirerande, mest skräckinjagande miljö vi möter i livet. Det finns fler än 17 000 sjukhus jorden runt – men hur många av dem tar seriöst konsekvenserna av de rapporter som visar att helhetsupplevelsen av sjukhusvistelsen påverkar patienterna på ett sätt som kan vara svårt att kvantifiera men som läkarna och sjuksköterskorna märker gör avsevärd skillnad?

– Vi har inte vetenskapliga belägg ännu som visar exakt vilken påverkan sjukhusmiljön har på patienterna, förklarar Jonathan Boulton. Men vi märker att de är mer avslappnade, mer positiva, behöver mindre bedövningsmedel och repar sig snabbare än vi är vana vid från våra tidigare arbetsplatser. Och vi som arbetar här mår bättre, vilket säkert påverkar slutresultatet även det.

Reception på CircleBath.

I arkitekturvärlden ligger sådana idéer till grund för det som kallas evidensbaserad design (EBD), en metodik som framför allt är populär när det gäller just sjukhusformgivning och som bygger på ett akademiskt användande av befintlig litteratur och information, en sorts design-genom-statistik som syftar till att uppnå mätbara förbättringar. Det är en tvärvetenskaplig idé vars historia går att spåra åtminstone till den engelska sjuksköterskelegenden och statistikföregångaren Florence Nightingales fokus på ventilation och frisk luft på 1860-talet.

Även om de inte talar om EBD är det uppenbart att såväl Boulton som hans kollegor på CircleBath är stolta över sjukhusets nytänkande arkitektur. Arktiekturhistorien bjuder på en handfull verkligt intressanta medicinska byggnader, från Alvar Aaltos sanatorium i Paimio via några av Maggie’s Centrecancerhemmen i Storbritannien till Morphosis närmast hotfulla Cedar Sinai Comprehensive Cancer Center i Los Angeles, men de är definitivt undantagen som bekräftar regeln. Snarare har en initialt välmenande funktionalism löpt amok och i renlighetens tecken förvandlat alla sjukhus till modernistiska experiment i tråkighet, till synes designade för att döda bakterier med tristess.

Det brukar kallas en utilitaristisk hållning. Inom arkitekturen är utilitarismen ett knepigt koncept. Ända sedan skyskrapans fader Louis Sullivan skrev sin artikel The Tall Office Building Artistically Considered år 1896 – en text innehållande några poetiska rader som sedermera blev ett stridsrop för modernisterna: ”It is the pervading law of all things organic and inorganic [...] That form ever follows function. This is the law” – har arkitekter brottats med frågor kring huruvida ”icke-funktionella” element har någon plats i designade miljöer. Särskilt infekterad har frågan blivit när det gäller just sjukhusmiljöer. Allt som inte direkt går att koppla till vetenskapligt mätbara medicinska resultat har fått stryka på foten i utilitarismens namn.

Det har sin historiska förklaring. I slutet av 1700-talet hade Paris äldsta sjukhus, Hôtel-Dieu, grundat av ärkebiskop Saint-Landry så tidigt som år 651 (det var stadens enda sjukhus fram till renässansen), blivit en anfrätt och djupt förfallen smitthärd, ett genom hela Europa illa beryktat likhus för sjuka fattighjon. I den oventilerade trängseln uppges en bestört besökare ha räknat antalet patienter och fått det till runt 3 500 – på 1 219 sängar. Det rådde i princip ingen uppdelning mellan infektionssjuka och övriga patienter, eller för den delen mellan avlidna och levande. Solkiga och blodiga dunmadrasser piskades någon gång emellanåt och floden Seine fungerade som både vattenkälla och avlopp. Dödligheten var vedervärdig, enligt vissa källor närmare 25 procent.

Sent i december 1772 fattade sjukhuset eld, och brann i elva dagar. Flera hundra människor miste livet i lågorna, många oförmögna att komma upp ur sina sängar. Men trots den tragedin fick incidenten i slutänden en positiv effekt; inför byggandet av ett nytt sjukhus att ersätta det gamla inleddes en debatt som skulle bli en viktig del i det moderna sjukhusets framväxt. 1773 lades ett förslag fram att flytta sjukhuset, året därpå ett annat om att bygga en solfjäderlik byggnad uppdelad i små paviljonger som strålade ut från en central rotunda.

Den franska revolutionen satte stopp för de planerna, men diskussionens karaktär och idén om ett sjukhus grundläggande funktion hade förändrats i botten: det var nu på väg att bli vad vi i vår tid har lärt oss att uppfatta som en läkemaskin, en institution som behandlar patienter för att de ska bli friska.

Så hade alltså inte alltid varit fallet. Att gå till sjukhuset för att få medicinsk och kirurgisk vård är en förhållandevis ny företeelse som sträcker sig kanske tio generationer tillbaka i tiden – blott ett ögonblick i mänsklighetens historia. Redan för 6 000 år sedan fanns i det antika, hippokratiska Grekland en sorts religiöst baserade läkeplatser, helgedomar där läkeguden Asklepios kunde tillbedjas. Romarrikets valetudinaria var byggnader där slavar, soldater och vandrare kunde söka lindring från vardagens vedermödor, men det fanns ingen specifik arkitektur vigd åt behandlingen av sjuka förrän kristendomen tagit över på allvar.

År 390 grundade kvinnan Fabiola vad som kommit att ses som västvärldens första sjukhus, vilket öppnade sina dörrar för alla lidande, oavsett rikedom eller samhällelig tillhörighet. Fabiolas lärare Jerome skrev om henne att hon ”bar på sina egna skuldror människor behäftade med gulsot” och ”matade patienterna ur sin egen hand” – ett kristet vårdideal som förblev inflytelserikt under hela medeltiden.

Många av de sjukhus som började växa fram under den här tiden var också utväxter ur religiösa byggnader som kloster, vilka ändå behövde ta hand om sina egna sjuka. Medeltida barmhärtighetsinrättningar var mer intresserade av att se till så att människor dog med bibehållen värdighet och i enlighet med den kristna tron än av att förlänga flyktiga människoliv. Nyckelordet var ”omsorg” snarare än ”vård”, byggnaderna en sorts hospis eller klosterhärbärgen där de halta och lytta, de ålderdomliga och mindre bemedlade kunde åtnjuta gästfrihet.

Med 1100- och 1200-talets spetälska öppnade en rad vårdhem för de leprasjuka. År 1225 fanns det runt 19 000 sådana ”leprosarier” i Europa, vilka framför allt erbjöd en hög vägg mellan de sjuka och det övriga samhället. 1377 öppnade i kroatiska Dubrovnik det första dokumenterade pesthuset, när den svarta döden gjorde sitt intåg. Annars var det under den här tiden framför allt i de italienska städerna – Venedig, Bologna, Florens, Neapel – som de främsta medeltida sjukhusen växte fram.

År 1700 fanns det fortfarande bara två sjukhus i London – vilket vid den här tiden fått en halv miljon invånare och jämte Paris var Europas största stad – och inga alls utanför huvudstaden. I de katolska länderna växte sjukhusen i takt med befolkningen, men de medicinska målen samsades med mer gudfruktiga avsikter och den engelska fattigstugans franska motsvarighet hôpital général var fortfarande mer av ett härbärge, eller närmast en avstjälpningsplats för samhällets olycksbarn.

När Hôtel-Dieu stod i lågor var tiden alltså mogen för en ny era. Habsburgske kung Joseph II lät bygga sitt berömda Allgemeine Krankenhaus i Wien 1784, följt av liknande institutioner i Olmütz (1787), Linz (1788) och Prag (1789). Ur ett europeiskt vårdperspektiv låg England länge efter, men i och med upplysningen förändrades situationen i grunden allt eftersom nya sjukhus öppnade i stad efter stad, inklusive ett i Bath 1742. År 1800 hade alla större engelska städer inrättat sina egna sjukhus.

Kanske var det i askan efter Hôtel-Dieu som grunden lades till den panoptikonska sjukhusmodellen (se faktaruta), en utilitaristisk design som i förlängningen förvandlade våra sjukhus till något som påminde om fängelser och därigenom raderade minsta spår av hospitalitet ur hospitalen. Det är förstås ett hårddraget och amplifierat argument, men Jonathan Boulton håller med om att utgångspunkten för CircleBath var att något inte stod rätt till.

CircleBaths exteriös.

– Vi kände redan från början att det fanns vissa svagheter i det här landets sjukvårdssystem, saker som vi kunde göra bättre. Det hade uppstått en underlig klyfta mellan de som styrde sjukhusen och de som faktiskt utförde operationerna. Om det affärsmässiga rimmar med det medicinska kan sjukhuset fungera mycket bättre än om de två motverkar varandra. Som kirurg påverkar mina beslut närmare 80 procent av sjukhusets kostnader, oavsett om jag vet vad mina beslut faktiskt kostar.

Och när du väl vet det kan du också föreslå andra investeringar?
– Ja. Vilket leder oss till punkt två: vi ville säkerställa att sjukhusupplevelsen skulle vara något helt annat än vad som vanligen är fallet. Vi har accepterat alldeles för länge att pengar som spenderas på vårdmiljön och upplevelsen är pengar som hade kunnat spenderas på tekniska aspekter av sjukvården. De flesta som kommer hit väntar sig därför inte den servicegrad vi håller. De är vana vid att den sidan av sjukvården kompromissas bort.

Så hur tacklade ni den utmaningen?
– Vi enades om vissa grundläggande faktorer. Vi plockade in fantastiska arkitekter som aldrig förut byggt en medicinsk byggnad och lät dem göra något helt nytt och spännande. Vi omdefinierade hur vi ser på allt som har med hospitalitet och patientupplevelser att göra. Där borta sitter vår head chef och vår head of hospitality. De handplockades båda från Lucknam Park, ett lyxigt, femstjärnigt spahotell utanför Bath med ett Michelin-bestjärnat brasserie. Nu levererar de den kalibern av matlagning, om än lätt omgjord för våra medicinska matgäster, på en nivå som helt enkelt aldrig förut har uppnåtts på ett sjukhus i det här landet.

Hur har ni råd med det?
– Jag får ofta den frågan. Genomsnittskostnaden för maten på det sjukhus där jag jobbade innan jag kom hit ligger någonstans runt 2.50 pund (ungefär 25 kronor) per patient och dag. Här spenderar vi kanske tre gånger så mycket. Men om du kommer hit för att göra en höftoperation är totalkostnaden för dig som konsument runt 7 000-10 000 pund (70 000-100 000 kronor). Vi alltså talar om ytterst små tillägg för att uppnå en väldigt stor skillnad i din upplevelse medan du är här.

Under mina timmar på sjukhuset noterar jag med jämna mellanrum den totala avsaknaden av nosocomefobiska symptom. På väg tillbaka mot tågstationen slås jag igen av kontrasten mellan den anonyma företagspark CircleBath ligger i och den överväldigande skönheten i det omgivande landskapet. Det är som om själva skillnaden mellan de två signalerar en tröskel i verkligheten. Så fort du klivit in genom sjukhusets dörrar befinner du dig i en annan – vackrare, skönare, bättre – värld än den du just lämnat bakom dig. Det finns en värdighet i den kontrasten, ett slags tyst motstånd mot alla de där andra antiseptiska, sterila, livsfientliga fängelsesjukhusen. Den dag jag behöver en höftoperation kommer den att ackompanjeras av lite pianoklink och en förhållandevis sofistikerad vinlista.

Magnus Larsson är journalist och arkitekt som driver en egen studio i Finsbury Park, London. Hans TED-presentation av arkitekturprojektet Dune har hittills översatts till 21 språk.