Painkiller

Små solkatter dansar över Gower Street i London. Det är dagen innan universitetet stänger för påsklov, och över den grönskande gården småspringer studenter och forskare för att hinna med de sista bestyren. Lokalerna doftar trä, skurade golv och dammiga böcker. Mannen som hämtar mig är solbränd och avspänd i grön skjorta och bruna skor. Han har ett stort, smittande leende och ett litet glittrande örhänge. På hans intensivt ljusblå kontor trängs en flaska rött vin med högar och åter högar av böcker och papper, en modern datorskärm, en designerlampa,
ännu fler böcker.

Anthony Dickenson är professor i neurofarmakologi på den farmakologiska avdelningen vid University College London. Efter avslutade PhD-studier i London tillbringade han ett år i Paris, där han började intressera sig för smärtforskning. Han har gästat universiten i Kalifornien och i Lund, blev professor 1995, samarbetar regelbundet med tidskriften Pain och har skrivit fler än 220 artiklar för tidningar som Science och Nature, samt varit handledare för en imponerande mängd doktorsavhandlingar. De står inbundna i en lång rad i hans bokhylla. Han har redigerat tre böcker, ses ofta på BBC och Channel 4, och reser världen runt för att föreläsa. Det Anthony Dickenson inte vet om smärta är förmodligen inte värt att veta.

Trots att smärtan är en av den medicinska forskningens mest fundamentala och viktiga inslag verkar det finnas mer och mer smärta i världen?
– Ja, det är nog sant. Det är ett stort problem, kanske ett av de största medicinska problemen just nu. Och det blir förmodligen allt värre: längre livslängd leder till fler och fler äldre människor, mer ledbesvär, mer cancer. Samtidigt blir delar av världens befolkning tyngre och tyngre, vi får alltfler fall av diabetes. Runt 20 procent av de patienterna har ont – det är mängder av människor, väldigt stora hälsoproblem. Nyligen gjordes en undersökning som visar att 6–7 procent av alla européer skulle klaga över smärtor om man frågade dem vid ett givet tillfälle. Och vissa sorters smärtor är så svåra att behandla att mediciner bara hjälper en tredjedel av patienterna. Den stora majoriteten fortsätter att ha ont.

Hur beskriver du er forskning?
– Vi undersöker smärtmekanismer. Vi är intresserade av vad som händer i nervsystemet – i det perifera nervsystemet, i ryggmärgen, i hjärnan – vid olika smärttillstånd. Det är väldigt svårt att undersöka smärta med hjälp av faktiska patienter, även om vi nu med hjälp av så kallad fMRI-skanning kan titta in i nervsystemet. Istället använder vi djur, framför allt råttor och möss. Det finns tre huvudsakliga sorters problematiska kliniska smärtor: De som uppstår vid nervskador, de som uppstår vid vävnadsskador och cancersmärtor. Vi försöker förstå de olika nervbanornas inverkan. Men kanske ännu viktigare är dessa nervbanors signalsubstanser, för det är dem vi kan påverka med medicinering. Vi är intresserade av att förstå hur smärtan fungerar, men även av det man skulle kunna kalla översättningssidan – vi lägger stor möda på att se till att våra prekliniska modeller är relevanta för faktiska patienter.

Vilka resultat räknar ni med?
– För det första är det viktigt för en läkare att förstå smärtmekanismerna för att det ger honom eller henne möjligheten att i enkla ordalag förklara för patienten varför smärttillståndet har uppstått. För det andra leder ökad förståelse till bättre behandlingar. Medicinering med produkter som ibuprofen och paracetamol fungerar bra vid inflammatorisk smärta, men har ingen som helst inverkan på nervsmärtor. Ändå får hälften av alla patienter med sådan neuropatisk smärta fortfarande mediciner som inte fungerar. För det tredje hoppas vi hitta nya vägar inför framtiden. De senaste fyra åren har vi arbetat med professor John Wood här på universitetet. Wood har identifierat en samling natriumkanaler och det står nu klart att en genetisk variation i de kanalerna producerar olika smärttillstånd. Så här har vi en fantastisk ny måltavla – det finns inga mediciner som selektivt arbetar med det här systemet.

Hur kommer det sig att folk som självmedicinerar utan att ha ont upplever njutning?
– Det handlar om den kemiska belöningssubstansen dopamin. Oavsett om det gäller att äta choklad eller injicera heroin är resultatet en förändring i dopaminnivåerna. Min teori är att smärta stänger av belöningssystemet. En patient här i Storbritannien kan få morfin eller heroin mot sina smärtor, men när smärtan försvinner vill de inte längre ha drogen. Medan man blir beroende om man åker ner till Kings Cross och skjuter heroin i en vecka. Patienterna får mer och bättre heroin men blir inte beroende – hur kommer det sig? Belöningssystemet kan inte aktiveras på grund av smärtan. Det handlar inte om substansens farmakologi eller effekt, utan om kontexten. Varför individen tar drogen, och hur det är ställt med nervsystemet.

Så varför tycker vissa människor om smärta?
– Det är ett absolut mysterium, i ärlighetens namn. De flesta människor ser smärta som något negativt, men en liten del av befolkningen förknippar den med njutning. Det verkar ha med kontroll att göra. En sak jag har lärt mig av att tala med sadomasochister är att de har en stoppsignal, de kan kontrollera smärtan, vilket någon som gjort sig illa inte kan. Kanske har den kontrollerande kraften en inverkan som ändrar smärtans psykologi. Men vi är ännu långt ifrån att
förstå det här fenomenet.

Varför får jag ont i huvudet när jag glömmer att dricka kaffe?
– Ja, det är väldigt intressant. Koffein gör saker med nervsystemet. Det är en milt stimulerande drog. En klinik i Schweiz förstod inte varför så många patienter klagade över huvudvärk efter operationer, även om det som opererats var en tå. Och de kom fram till att det handlade om koffeinabstinens. Patienterna fick order om att inte äta eller dricka före operationen.

Hur är det med kulturella skillnader? Har svenskar mer ont än kineser?
– Där har det gjorts många intressanta studier. Kontentan är att om man sticker en nål i någon från Finland och en annan i någon från Sicilien kommer de att uttrycka sin smärta väldigt olika, även om de känner ungefär samma sak. Och sedan har vi könsrelaterade skillnader: män påstår ofta att de har mindre ont än de har, och detsamma gäller för kvinnor, som vet att de i teorin ska ha en högre smärttröskel för att kunna hantera en förlossning.

Vilket tar oss till den translationella delen av er forskning. Ni arbetar framför allt med råttor – men de kan inte berätta för dig om de har ont?
– Nej, det är väldigt svårt att prata med råttor. Men för att använda människor skulle vi behöva frilägga delar av deras ryggmärg eller hjärna och få in en elektrod på något sätt, och i dagsläget kan vi inte göra det. Men råttornas nervsystem kan vi komma åt. De flesta djurförsök är beteendestudier – om jag tillfogar dig smärta kommer du att dra dig undan, och det kommer ett djur också, vilket leder till att smärtan försvinner. Och det är ett problem. Vi behöver kunna mäta kontinuerlig smärta utan avbrott. Så vi söver råttorna: de har ingen medveten respons på smärtan, de vill inte fly undan den, men nervsystemet fungerar fortfarande. Sedan kan vi prova olika smärtnivåer och mäta hur signalsubstanserna beter sig.

Vad säger du till djurrättsaktivisterna?
– Alla måste fatta sina egna beslut, men om vi slutar experimentera med djur måste vi lägga ner den medicinska forskningen. Alla länder har lagar om att man inte får ge människor kemikalier utan att veta att de är ofarliga. En annan aspekt är att veterinärvården inte heller skulle kunna avancera, så djur skulle lida likaväl som människor. Och om man känner att man inte vill ställa upp på försöken borde det i förlängningen bli att man inte använder mediciner som har testats på djur – vilket innebär alla mediciner.

Vi förflyttar oss från det ljusblå kontoret till det angränsande laboratoriet. Tre skrivbord och bredvid varje skrivbord stora skåp med datorer och skärmar. På varje skrivbord en vit råtta, nedsövd och balanserad i en ställning av rostfritt stål. Råttornas ryggar är uppskurna för att blotta ryggmärgen, och elektroder är kopplade till deras kroppar. Framför varje råtta en student som manipulerar olika värden.

Enligt brittisk lag får man inte visa försöksdjur på bild.

Dickenson använder exakt samma bedövningsmedel som för människor. Närmare bestämt en gas som kopplas direkt till råttans lungor. Han beskriver det som en väldigt stabil metod. Medan hjärnan är bortkopplad är ryggmärgen fortfarande aktiv. Därefter mäter teamet de minimala signalerna från råttans nervceller. Utrustningen i laboratoriet är mest till för att förstärka dessa signaler och filtrera dem, ta bort störningar från mobiltelefoner och sådant. Aktiviteten studeras i oscilloskopet. Ett grönt diagram klättrar över skärmen på en liten metallåda.

– Om vi ökar det mekaniska stimulit, i det här fallet värmen, i nervcellen så både ser och hör vi hur den elektriska aktiviteten ökar i cellen, förklarar Dickenson entusiastiskt och ändrar några värden, varpå ett brusande ljud ackompanjerar de nu allt större kurvorna på skärmen.

– När vi stänger av värmen har vi inte längre någon respons. Nervcellerna informerar den högra hjärnhalvan om hur kraftigt stimulit är, vilket är exakt hur vi avgör om något gör ont eller inte. Om vi gör detsamma men adderar en medicin kan vi mäta hur effektivt den blockerar smärtan.

Smärtan är medicinens äldsta problem, mänsklighetens största och mest universella fysiska åkomma, ett område vi historiskt vetat ytterst lite om. Filosofisk, politisk och religiös smärta har fungerat som centrala metaforer genom världshistorien, från Jesus korsfästelse till Nietzsche. Allt som inte dödar gör dig starkare, hävdade den sistnämnde. Jag är inte säker på att råttan framför mig håller med.

Kan ni inte använda datorer och modellera förhållandena i stället?
– Nej. I det centrala nervsystemet finns runt 40–50 miljarder neuroner. Och varje neuron har någonstans från 50 till 1000 ingångar. Det skulle visserligen gå att bygga nätverket på en dator, men den klassiska telefonväxelmetaforen stämmer inte. Det handlar inte om enkla signaler, utan om komplexa kemiska substanser. Situationen skiljer sig från patient till patient. Det finns psykosociala aspekter. Än så länge är det omöjligt att simulera. Vi söver djuren för att åsamka så liten skada som möjligt och genomföra studierna utan lidande. Jag tror att det är det bästa vi kan göra i dag.