LAC+USC

När jag anländer till Los Angeles County General Hospital, en ljummen torsdagskväll i januari, är allt lugnt och stilla.

Utanför huvudentrén sitter en ensam, ung latinamerikansk man på trottoarkanten, med ansiktet vilande i händerna.

Det enda ljud som hörs är det monotona brummandet från avlägsna, tolvfiliga motorvägar, som då och då avbryts av en ambulanssiren som långsamt närmar sig sjukhuset.Solen har precis gått ner och ett par kilometer bort skiner skyskraporna i Los Angeles downtownområde mot den mörklila himlen. Tillsammans med de omgivande kullarnas palmer – den där särskilda typen av Kalifornien-palmer, med sina höga, långsmala stammar, och små spretiga kronor – bildar de en vacker och ofelbart kalifornisk silhuett i horisonten.

På gatan nedanför sjukhuset knastrar en gammaldags, senapsgul neonskylt från ett billigt motell, och utanför bodegan på hörnet står ett par äldre män och röker cigaretter.
Men stillheten utanför sjukhuset är förstås bedräglig. Man behöver bara passera svängdörrarna, och gå igenom en metalldetektor, för att hamna i väntrummet till akutmottagningen där det sitter ett hundratal människor och väntar på behandling.

Några har provisoriska bandage runt sina skador. En äldre tant sitter i rullstol, med ena foten blodig och sårig, kanske överkörd av något fordon. En liten pojke stapplar fram på kryckor, hjälpt av sin mamma, som håller i hans Spiderman-ryggsäck.

Los Angeles County General Hospital är USA:s största allmänna sjukhus. 150 000 patienter kommer hit varje år.

På traumadivisionen har man 40 intensivvårdspatienter den här kvällen, och 4 akutpatienter utöver patienterna på vårdavdelningarna.

I ett hörnkontor på femte våningen träffar jag trauma B-enhetens chef, Peep Talving, som är här som gästande professor från Karolinska Universitetssjukhuset. Han berättar om den långa natt som väntar.

– Det är mycket skottskador och knivskador. En hel del allvarliga motorcykelolyckor, personer som har blivit överkörda av lastbilar och fallskador från höga höjder.

Talving är en alert man, med pigg, fokuserad blick, trots att han har ett fjorton timmar långt arbetspass bakom sig. Han pratar rappt och koncist, med en brytning som avslöjar hans estniska ursprung.

Peep Talving

När vi går igenom sjukhuskorridorerna får jag småspringa för att hinna med honom. Med jämna mellanrum stannar han för att entusiastiskt peka ut någon särskilt intressant detalj på sjukhuset.

– Kolla här, säger han, och vi stannar till i mellanrummet mellan två byggnader, där väggarna är delvis klädda i gummi och golvet består av olika små rörliga plattor, skiljda åt med stålskarvar.

– Det här är bland det bästa med den här nya sjukhusbyggnaden, den är helt säkert vid jordbävningar. De här två husen kan röra sig fram och tillbaka en hel meter utan att något går sönder.

Byggandet av den nya byggnaden – det modernaste allmänna sjukhuset i USA, enligt personalen här – påbörjades redan i slutet av 1990-talet, efter att den anrika art deco-sjukhusbyggnaden bredvid (byggd 1923-1932 och som synts i dussintals filmer och tv-serier, exempelvis den kända såpan General Hospital) drabbats av enorma skador i en jordbävning.

Efter att FEMA, den statliga katastrof- och säkerhetsmyndigheten i USA, hade undersökt det gamla sjukhuset konstaterades det att det skulle kosta mer att restaurera byggnaden än att bygga en helt ny.

Med 500 miljoner dollar i statliga bidrag från FEMA påbörjades så byggandet av Kaliforniens största och modernaste offentliga sjukhus. Slutsumman för projektet blev en miljard dollar, den andra halva miljarden kom från lokala myndigheter och privata medel.

Peep Talving har arbetat här i 11 månader när vi träffas. Innan dess var han sektionschef för trauma på Karolinska Universitetssjukhuset. Jag frågar honom vad som är den mest märkbara skillnaden mellan de två sjukhusen.

– Trauma ser annorlunda ut här. På Karolinska är 96 procent av fallen orsakade av trubbigt våld. Det kan vara bil mot fotgängare, fall från höga höjder och sådant. Bara 4 procent av traumafallen är penetrerande våld – knivskador, skottskador. Här i Los Angeles är det däremot 20 procent penetrerande våld. Vi tar emot 15–20 fall om dagen varav 20 procent har allvarliga skador orsakade av penetrerande våld. Generellt skadas folk ordentligt här. Det är stora bilar och höga hastigheter på motorvägarna. Motorcyklar är tillåtna att köra mellan bilarna på motorvägarna, och när de skadar sig kan det gå riktigt illa.

På Talvings kontor får jag se röntgenbilder från en operation som genomfördes tidigare på morgonen. En 21-årig kille som råkat ut för en hemsk motorcykelolycka. Talving pekar på datorskärmen och visar hur aortan läcker blod. Jag frågar hur det gick för honom.

– Näe... han klarade sig inte.

Los Angeles General Hospital.

De har 600 sängar på sjukhuset, varav 150 är för intensivvård. Den skarpaste kontrasten här jämfört med Stockholmssjukhuset är dock inte frekvensen av trafikskadorna, utan skott- och knivskadorna.

Sjukhuset är beläget nära många av Los Angeles fattigaste och mest brottshärjade områden. Förutom downtown, som ofta är stökigt, ligger även East Los Angeles och South Central precis i närheten – områden där det är som mest brottslighet och gängvåld.

– Det mesta penetrerande våldet härstammar från downtown LA, South Central och East LA, och det är nästan alltid gängrelaterat.

Många patienter som kommer in är drogpåverkade, eller har tagit överdoser.

– Det är mycket metamfetamin, kokain, cannabinoider. Just nu är det väldigt mycket crystal meth.

Under upploppen i Los Angeles 1992 låg det här sjukhuset närmast. Upploppen – som utlöstes av en videofilm som visade hur Los Angeles poliskår brutalt misshandlade en svart, oskyldig man, Rodney King – pågick i sex dygn, skördade 53 dödsoffer och skadade mer än 2 000 personer. 1 100 byggnader förstördes, och förstörelsen kostade staden Los Angeles drygt en miljard dollar.

På LA County General Hospital (LAC+USC) var det fullständigt kaos.

– Det var innan jag jobbade här, men de som var med då säger att det var ett fullständigt slagfält. Folk låg överallt i korridorerna. Det gjordes thorakotomier överallt. Man öppnade bröstkorgar mitt i korridorerna, medan folk sprang förbi.

Los Angeles stundtals brutala verklighet är dock ingenting nytt för Peep Talving. Han har lång erfarenhet av att jobba i städer med hög brottslighet och allvarliga våldsfall. I början av 1990-talet jobbade han i New Yorks mest brottsdrabbade stadsdel, på Bronx Municipal Hospital.

Lagom till att våldsbrotten började minska i New York flyttade han till Sydafrika, för att jobba och forska på Groote Schuur Hospital i Kapstaden, mest känt för att vara sjukhuset där den berömde kirurgen Christiaan Barnard genomförde världens första hjärttransplantation på en människa 1967.

– Där hade vi 18 000 traumafall om året. Det var minst 50 fall om dagen. Los Angeles är faktiskt ganska lugnt i jämförelse.

Gängvåldet har dock fört med sig en intressant upptäckt på sjukhuset.

Patienterna kan anlända hit på tre olika sätt, varav ett visat sig vara mer effektivt än de andra.

– Det första är ambulans. Det andra är helikopter. Om det beräknas att det kommer att ta mer än 30 minuter att få en patient hit med ambulans så tillkallas en helikopter. Men det är kontroversiellt med helikoptertransport. Det diskuteras ideligen om det verkligen ökar chanserna för överlevnad i storstadsmiljön, för ofta tar det längre tid att skicka en helikopter till olycksplatsen, röja undan trafik så att den kan landa och sedan flyga tillbaka hit. Vi har precis blivit klara med en vetenskaplig rapport om traumaöverlevnad när marktransport jämfördes med luftambulans i Los Angeles. Det är dock politiskt känsligt för borgmästaren att säga att vi inte behöver helikopter för traumaevakuering, eftersom helikopterevakuering signalerar att man bryr sig, att man satsar resurser för att ta hand om skadade invånare.

– Sedan finns det ett tredje sätt som patienter kan anlända på, och det kallar vi ”homeboy drop-off”. Det är när det åker förbi en bil och bara släpper av en skadad person vid sjukhusentrén. Då är det nästan alltid gängvåld inblandat, och de inblandade vill inte synas mer än nödvändigt. Och märkligt nog har det visat sig att det här faktiskt är det bästa sättet att anlända på. Vårt sjukhus publicerade en artikel som visar att chanserna att överleva är som högst när man skjutsas till sjukhuset direkt av kompisarna, i stället för att ringa efter en ambulans.

Patienter kan anlända till sjukhuset på tre olika sätt: med ambulans, helikopter eller homeboy drop-off.

Nästa morgon, när Talving börjar närma sig slutet av sitt 30 timmar långa pass, promenerar vi ner till avdelningen för traumakirurgi, byter om till ”scrubs” och besöker operationssalarna.

I en korridor en bit bort ser vi hur en grupp högljudda människor kommer springande, och snart rusar man förbi med en säng och en patient som måste opereras omedelbart. Det är en ung kille som råkat ut för en olycka på jobbet. Han hade precis börjat sitt skift som lagerarbetare på en fabrik i centrala Los Angeles downtown när hans ben klämdes fast mellan en lyftkran och fabrikens betongvägg. Han kommer att klara sig, men båda benen måste opereras omedelbart.

På 1980-talet populariserades begreppet ”the golden hour” inom traumakirurgin. Det myntades av den amerikanske kirurgen R Adams Cowley, från Maryland, som sade:

– Det finns en gyllene timme mellan livet och döden. Om du är kritiskt skadad så har du mindre än 60 minuter på dig att överleva. Du kanske inte avlider just då, det kanske inte händer förrän tre dagar, eller två veckor senare. Men något hände i din kropp under de där första 60 minuterna som inte går att reparera senare.

Talving förklarar att traumadivisionen här på LAC+USC under de senaste åren alltmer börjar prioritera att ta patienterna till sjukhuset så fort det bara går – en idé som kallas ”scoop and run”, i motsats till den gamla idén att arbeta på olycksplatsen, vilket kallas ”stay and play”.

– Vi har genom flera undersökningar kommit fram till att det är bättre. Vi har sett att även om man kortvarigt förbättrar tillståndet med ”stay and play”, genom att man höjer blodtrycket, ger vätska och så vidare, så hjälper det ändå inte slutresultatet. Speciellt vid penetrerande våld som knivstick och skottskador. Då finns det inget man kan göra på plats för att stoppa blödningen utan man måste snabbast möjligt in på sjukhuset. Varje minut är livsviktig.

– Folk brukar fråga mig vilken som är den viktigaste vätskan för prehospital vård? Bensin, svarar jag då, säger Peep Talving.

I Europa är det vanligare att ambulanspersonalen stannar kvar och arbetar på skadeplatsen, men Talving hoppas att svenska sjukhus ska anamma den här amerikanska modellen:

– Vi har delvis tagit till oss ett sådant tankesätt i Sverige också. I Stockholm är de prehospitala tiderna fortfarande lite för långa. Transporttiden från till exempel Gullmarsplan till Karolinska är 7–8 minuter, då är det bäst att man bara åker direkt till sjukhuset. Men det är klart att har de inte en håller på att dö, då måste man se till att man får en luftväg på skadeplatsen. Men i nästan alla andra fall, är det bara raka vägen direkt till sjukhuset.

Den man som får mest beröm för att ha förbättrat strukturen och arbetsmetoderna på traumadivisionen här i huset heter dr Demetrios Demetriades. Han är chef för kirurgisk intensivvård, och precis som Talving har han en bakgrund i Sydafrika.

Sedan han kom till LAC+USC för sexton år sedan har antalet dödsfall på mottagningen minskat med 23 procent – en bedrift som förärat Demetriades en förstasidesartikel i Los Angeles Times.

Han är något av en kändis på sjukhuset, och följaktligen konstant upptagen. Vi hinner träffas för ett kort möte en eftermiddag i ett av sjukhusets mötesrum. Demetriades ser ut lite som en överarbetad professor i sitt stora, gråvita hår. Men han ger ett sansat och väldigt fokuserat intryck. Han lägger sin sökare på skrivbordet framför oss, men stoppar snabbt undan den eftersom den piper så envist, och förklarar vad det är som gör LAC+USC till en så unik arbetsplats:

– Vi har ett väldigt multidisciplinärt lagarbete. Traumakirurgen är som kaptenen på skeppet, den som tar hand om inledande utvärdering, följer upp med patienterna, och förblir i ledarposition. Vi har ett väldigt intensivt program för kvalitetsförbättring. Varje dödsfall eller komplikation analyseras väldigt noggrant. Vi försöker hitta varje område där vi kunde ha gjort något annat, något bättre. Och vi är väldigt stolta över vår research. Vår akademiska gren publicerar fler artiklar i medicinska journaler än något annat sjukhus i USA, och vi hoppas att de som tar examen på vårt program får inflytande inte bara runt om i USA, utan även internationellt.

Dr Demetrios Demetriades har lyckats minska antalet dödsfall med 23 procent.

Demetriades var bland annat involverad i undersökningen där man kom fram till att ”homeboy drop-off”-metoden var den mest effektiva för patienter som utsatts för penetrerande våld.

– För att kunna standardisera den metoden behövde vi stöd av en undersökning, och den här undersökningen visade att patienter som skjutsades hit direkt av sina vänner, eller av polisen, hade större chans att överleva, än de som togs in av ambulanser. Så om du någonsin skulle bli skjuten, säg då åt dina kompisar att köra dig direkt till sjukhuset. Och så får du hoppas att doktor Talving finns där när du anländer.

Han har väldigt varma ord att säga om Peep Talving, som sitter bredvid och ler lite generat.

– Doktor Talving är ett enormt tillskott för vårt team. När han återvänder till Sverige kommer han att vara en av de bästa traumakirurgerna i Sverige och i hela Europa av många skäl. Dels för att han har fått så bred erfarenhet här – av såväl trubbigt som penetrerande våld, och allvarliga skottskador. Dels har han lärt sig hur ett förstklassigt, akademiskt traumacenter fungerar i praktiken. Utöver det har han blivit väldigt inblandad i kvalitetsförbättringen här, vilket är mycket viktigt i USA. Man identifierar den svagaste länken i systemet, vidtar korrektiva åtgärder och förbättrar därigenom hela processen. Och till sist så har doktor Talving blivit en utmärkt forskare i trauma, och han har publicerat många akademiska artiklar i området, och hållit presentationer på de största nationella konferenserna. Han är dessutom en väldigt bra lärare.

Vi fortsätter ett par våningar uppåt och hamnar på sjukhusets helikopterplatta, där man har utsikt över hela det lummiga, omgivande kaliforniska landskapet. Det är en strålande solig dag med nästan 30 grader varmt, trots att det är mitten av januari.

Himlen har ännu inte hunnit grumlas av avgaser och luftfuktighet. Man ser nästan hela vägen till Stilla havets strand bakom skyskraporna i Los Angeles skyline. Åt andra hållet visar de vackra, kaliforniska kullarna upp sig, med sina dramatiska sluttningar kantade av enstaka extravaganta villor med panoramafönster. Ytterligare en bit bort anar man majestätiska bergstoppar med glänsande snö högst upp.

Kaliforniens skönhet är nästan makaber härifrån – för vissa människor är det här den sista synen de någonsin får se.

Men för andra är det den allra första synen, själva välkomnandet till världen. Varje år föds det hundratals personer här.

Den 1 juni 1926 föddes en liten flicka som hette Norman Jean Mortenson i den gamla sjukhusbyggnaden – hon blev senare mer känd som Marilyn Monroe.

En mer bitterljuv födelsehistoria inträffade 1954, då Stan Getz, berömd jazzmusiker och kompositör, låg inne för behandling för morfinberoende på sjukhusets fängelseavdelning. Samtidigt låg hans fru, sångerskan Beverly Byrne, på våningen under och födde deras barn.

För många får det här landskapet också symbolisera en nystart på livet – när de stapplar ut ur sjukhusentrén, efter några dramatiska timmar, eller dygn, eller veckor i sjukhuskorridorer, röntgenmaskiner och operationssalar.

Varje år arrangerar Los Angeles County General Hospital en återförening för de mest mirakulösa överlevarna på sjukhuset. De som klarat sig trots omöjliga odds, efter extremt allvarliga olyckor eller attacker. Peep Talving minns många sådana speciella fall.

– Vi gör fler än 100 nödthorakotomier om året på akutmottagningen här, och det är kontroversiellt eftersom det är så liten chans att en patient med hjärtstillestånd överlever, särskilt efter trubbigt våld. Men den allra första natten – efter flytten till det helt nya sjukhuset LAC+USC i november 2008 – jobbade jag och gjorde den första traumalaparotomin, samt den första nöd-thorakotomin. Det kändes historiskt. Vi hade en mirakulös räddning den natten. En man som hade blivit knivstucken rakt igenom bröstkorgen i hjärtat, kom in med hjärtstillestånd. Den prehospitala tiden var över 20 minuter. Vi gjorde en rask nödthorakotomi, reparerade hjärtskadan och tog patienten till IVA. Han fick massiv blodtransfusion och dialys i efterloppet bland annat. Tio veckor senare promenerade han härifrån helt utan hjärnskador.

Efter att patienterna vilat upp sig, och återhämtat sig mentalt, blir de inbjudna till återföreningen – Trauma Survivors Reunion.

Om patienten ger sin tillåtelse sätter sjukhuset upp bilder från deras operationer. De får träffa andra överlevare, såväl som personalen, sjuksköterskorna och kirurgerna som räddade deras liv. Lokala kändisar brukar dyka upp – det råder förstås ingen brist på dem, en halvtimmes bilfärd från Hollywood och Beverly Hills. Hela evenemanget är värdefullt för sjukhusets image, och för chanserna att få ökade resurser, både offentliga och privata.

Men framför allt är det ett sagolikt ögonblick för de som överlevde.

De får en chans att prata med andra människor som varit med om något liknande och förhoppningsvis blir de medvetna om hur lyckligt lottade de är.

Peep Talving kallar sitt uppdrag på Los Angeles County General Hospital ett drömjobb. Men efter noggrant övervägande har han bestämt sig för att återvända till Sverige till sommaren.

– Det var ett väldigt, väldigt svårt beslut. Det här är förmodligen en av de bäst strukturerade traumacentren i världen. Det har ett starkt ledarskap, otroligt stark forskning samt ett stort antal patienter. Och det var en väldigt lång väg för mig att komma hit. Så jag tvekade mycket. Men jag känner ändå att jag hör hemma i Sverige. Jag har min familj där. Och Karolinska har ett väl utvecklat traumacenter, det bästa i Skandinavien. Jag är stolt över att jobba där.